¿Por qué la BEA y la NTSB tardan meses, a veces años, en completar las investigaciones de accidentes de aviación?

Cuando se trata de eso, las investigaciones de accidentes implican mucha coordinación entre muchos grupos, compañías y agencias diferentes, a menudo en todo el mundo. Estos grupos pueden variar desde útiles y receptivos hasta completamente poco cooperativos.

Visitar el sitio : primero habrá un equipo que se dirigirá al sitio del incidente para recopilar información. Si el sitio es de fácil acceso, este puede ser un proceso bastante rápido. Si el sitio es difícil de acceder o lleva un tiempo encontrarlo, por supuesto que llevará mucho más tiempo. Esta es generalmente la parte más visible para el público, pero es solo la punta del iceberg para generar un informe útil.

Investigación : también hay mucha investigación que debe realizarse entre bastidores. Especialmente si una posible causa no está clara, los investigadores deben analizar muchos factores para descartar las opciones. Esto puede ser mucha información y puede involucrar a muchos grupos diferentes en todo el mundo:

• Mantenimiento previo hecho en el avión
• ATC e información meteorológica sobre el vuelo
• Información sobre la tripulación, los pasajeros y la carga en el vuelo
• Muchas personas también pueden ser entrevistadas

Si alguna de esta información inicial proporciona pistas sobre las posibles causas de un accidente, también recopilarán información sobre el diseño y las funciones de la aeronave relacionada. Esto puede ser mucha información y puede implicar trabajar con muchos grupos diferentes. El proceso de estrechar el foco de la investigación puede implicar rastrear diferentes pistas que terminan siendo irrelevantes. Puede tomar mucho esfuerzo solo para que el informe termine diciendo "X no fue un factor".

Registradores de vuelo : recopilar los datos del registrador de vuelo no siempre es tan simple como enchufarlo y leer los datos. Si hay daños, la extracción y reparación de la memoria puede llevar tiempo. Los datos del FDR deben analizarse y es posible que se requiera trabajo adicional para investigar y verificar los parámetros . El CVR debe ser leído y luego transcrito. La transcripción también es un proceso largo, que involucra a diferentes partes de la investigación y debe sincronizarse con la información de ATC y FDR.

Análisis - Una vez recopilada la información, se debe analizar toda. Es posible que los investigadores necesiten ponerse en contacto y trabajar con muchos grupos y expertos diferentes para desarrollar una comprensión de las piezas y los procesos que los grupos de ingenieros tardaron años en analizar y diseñar. Es posible que sea necesario analizar los componentes hasta un nivel microscópico. Esta es generalmente la parte más larga del proceso. Los investigadores pueden darse cuenta de que deben ir a recopilar más información. Esto puede implicar ejecutar pruebas en el equipo para recrear problemas. Puede llevar mucho trabajo no solo explicar qué falló, sino también las razones detrás de la falla y cómo podría evitarse en el futuro. La mayoría de los informes encontrarán problemas en muchas áreas diferentes, incluidos los factores humanos, las reglamentaciones, los procedimientos y el diseño de aeronaves.

El Informe - Los investigadores eventualmente necesitarán llegar a algunas conclusiones entre ellos. Todo esto debe ser escrito en un informe. Algunos informes pueden ser bastante extensos. Si alguna vez ha tenido que escribir algo como esto, es posible que sepa que escribir el informe puede llevar mucho más tiempo que el trabajo que se llevó a cabo. También habrá una oportunidad para que las partes de la investigación hagan comentarios y brinden retroalimentación antes de que se publique el informe. Aquí es donde los investigadores pueden compartir los resultados de todo su arduo trabajo, y se publicarán para que todo el mundo los escoja, por lo que vale la pena tomarse el tiempo para hacerlo bien.

Ley : si bien la mayoría de las agencias como la NTSB se enfocan en producir un informe fáctico y no en asignar culpas, es posible que los abogados también deban involucrarse. Las investigaciones pueden involucrar el manejo de información privada o confidencial, o grupos que son reacios a divulgar información (consulte "totalmente no cooperativo" más arriba). Algunos accidentes también pueden involucrar investigaciones criminales, en cuyo caso también pueden estar involucradas organizaciones como el FBI.

Seguimiento : ni siquiera termina después de que se publica el informe. La agencia aún deberá hacer un seguimiento con las agencias reguladoras (como la FAA) sobre las recomendaciones hechas en los informes y determinar si las respuestas son adecuadas.

Deberes adicionales : además de todo esto, muchos investigadores no trabajarán en un incidente a tiempo completo. Agencias como la BEA y la NTSB también investigan muchos incidentes menores. Así que imagine que en un momento dado, una agencia puede tener muchas investigaciones activas en diferentes puntos del proceso anterior. En el caso de la NTSB, todo esto lo realizan unas 400 personas con un presupuesto de alrededor de 100 millones de dólares al año . Si bien la seguridad de la aviación es la mayor parte de esto con alrededor de 130 empleados, la NTSB también investiga incidentes en carreteras, marítimos y ferroviarios/oleoductos/materiales peligrosos. Los empleados también dedican tiempo a otras cosas, como educar al público sobre cuestiones de seguridad, buscar formas de mejorar la seguridad y producir tipos adicionales de informes .

No he realizado ninguna investigación de aviación (estoy lejos de calificar para el trabajo), pero trataré de relacionarlo con algo en lo que tengo experiencia: redacción de artículos de investigación.

Un par de similitudes entre ambos vienen a la mente:

1. No sabes lo que estás buscando. Usted echa un vistazo rápido al panorama general, elige su mejor suposición (a veces una suposición descabellada) y luego profundiza en esa dirección. Si tienes suerte, funciona; por lo general toma algunos intentos.

2. Necesitas llamar a expertos. Incluso dentro del campo de la aviación, hay muchos expertos que se especializan solo en subcampos, por ejemplo, materiales, factores humanos, aerodinámica, etc. Si necesita analizar el funcionamiento interno de un componente o sistema, muchas veces debe comunicarse con el fabricante. Luego deben contactar a sus empleados, quienes pueden delegar ese trabajo a alguien en su departamento, luego esa persona tiene que empacar y viajar. Y es probable que necesite muchos expertos como estos durante la investigación.

   • Si sospecha de una bomba, necesita un experto en explosivos.
   • Si sospecha que el clima fue anormal, necesita un meteorólogo.
   • Si sospecha una falla estructural, necesita un experto en materiales.
   • Si sospecha un defecto en un componente, necesita un ingeniero del fabricante.
   • Si sospecha fatiga del piloto, necesita un médico que se especialice en aviación.

3. Necesitas recopilar datos . Necesita realizar experimentos o exámenes para recopilar datos. Necesita diseñar un experimento que se ajuste a su propósito. Necesita configurarlos: aparato, entorno, usuarios, todo. Tienes que hacerlo científicamente. Necesita medidas precisas. Los datos típicos que he visto en los informes de accidentes importantes incluyen:

   • Registrador de datos de vuelo/transcripción del registrador de voz de la cabina . Si la caja negra se dañó, los técnicos necesitarán más tiempo para extraer los datos.
   • Historial de vuelos . ¿Cuándo despegó? ¿Qué vía aérea estaba volando? ¿Las pistas de radar se desvían del FDR? ¿Como estaba el clima?
   • Antecedentes de los pilotos . ¿Cuándo obtuvo el capitán su licencia? ¿Cuándo recibió entrenamiento? ¿Hay algún control fallido en el pasado? ¿Era la licencia realmente válida y no falsa?
   • entrevistas _ ¿La tripulación anterior tuvo problemas con este avión? ¿Qué hicieron los mecánicos? ¿Cómo alimentó el avión la tripulación de tierra? ¿Qué dicen los pilotos que aterrizaron justo antes de este avión? ¿Qué piensan los amigos del piloto involucrado sobre su habilidad para volar? ¿Qué pasa con los controladores?
   • exámenes _ ¿Cuál era la posición de los interruptores en la cabina antes del impacto? ¿Se desprendieron estos escombros debido a la fatiga del metal? ¿Hay signos de fuga de combustible? ¿Se rompió antes del impacto, durante el impacto o durante el incendio posterior al choque?
   • experimentos _ ¿Poner una llanta de goma antes de la entrada del motor provocaría una explosión? ¿Las alas oscilarían con un viento cruzado de 30 mph? El fabricante dice que la fuerza de la válvula debe soportar 100 psi. ¿Es eso cierto?

4. Necesitas analizar. Hay una gran cantidad de datos. ¿Encuentras alguna anomalía? ¿Alguna tendencia? ¿Alguna correlación? ¿Fue un error experimental o encontraste algo?

   • ¿El escenario es reproducible en el simulador? Esto es común para problemas de superficie de control/datos de vuelo dañados en la caja negra/advertencias anormales de la cabina registradas.
   • ¿Fue posible que la tripulación salvara el avión? Muy a menudo, para accidentes de vuelo controlado contra el terreno, el informe indicaría algo así como "si el piloto aplicó una acción correctiva en la marca de 13,7 s o antes, habría despejado los árboles por lo menos 200 pies".

5. Tienes que coordinar. Solo los investigadores principales (aquellos que deciden la dirección o conclusión de la investigación) tienen acceso a toda la información. Los demás solo obtienen información relacionada con sus tareas. Cuando era necesario, el equipo se dividía, por ejemplo, dos o tres personas investigaban un incendio en el motor, otras dos o tres estudiaban las cartas y la ruta de vuelo. Necesita reuniones para que los equipos presenten sus hallazgos y se coordinen. A veces también necesitaría coordinarse con partes externas:

   • Si necesita realizar pruebas con simuladores, necesita encontrar a alguien con un simulador y pilotos voluntarios.
   • Si necesita pruebas aéreas, (probablemente) necesita un permiso especial de la autoridad de aviación y ATC, junto con un avión y sus pilotos.
   • Si sospecha que el programa de capacitación de la aerolínea es un factor, debe hablar con el instructor jefe.

6. Tienes que probar . Una de las razones por las que los informes de la NTSB son tan respetables es que llevan a cabo un análisis extenso para demostrar que todos los demás escenarios posibles no eran el caso . Ellos refutan todas las teorías que puedas imaginar, hasta que te quedas sin nada más que la causa propuesta del incidente.

7. Necesitas escribir. Un trabajo de investigación decente toma alrededor de un mes solo para escribir. Necesitas organizar el contenido. Tienes que revisar los errores. Un informe de investigación completo es varias veces más largo que un trabajo de investigación.

Si desea un poco de "lectura ligera" para responder a la pregunta. Eche un vistazo al manual de investigación de la NTSB , así como al apéndice de 315 páginas que lo acompaña. Juntos le darán una idea del proceso de investigación. Solo el tiempo para leer ese manual tomará un tiempo, y mucho menos para realizar los procesos que se describen.

Esta no es una respuesta canónica a esta Q como se le preguntó.

Pero agregaré:

• una investigacion lenta no es mala, minuciosa es buena
• una investigación completa es solo una parte del valor en el proceso holístico de la seguridad aérea
• cuando los investigadores encuentran algo obviamente incorrecto, las acciones correctivas se envían inmediatamente a la comunidad de la aviación en varias directivas. Esto sucede a menudo antes de que se complete una investigación (no soy un profesional de la aviación, por lo que alguien puede tener buenos ejemplos de esto)
• la parte más valiosa de este proceso es la precisión de la investigación, y qué tan bien las acciones correctivas abordan la causa raíz del accidente