Cálculo de la rentabilidad de un plan médico

Estoy evaluando nuevos planes médicos y me gustaría encontrar una fórmula que me dé una idea de los beneficios potenciales de uno frente a otro frente a otro... etc.

tengo estas variables:

  • Costo por año ($)
  • Deducible ($)
  • Tasa de coseguro (%)
  • Gasto máximo de bolsillo ($)

Mi opinión es que, si tiene todo esto en cuenta y luego recibe $X en servicios médicos, me costará $Y por año (incluidas mis primas, deducible, parte del coseguro hasta el OOP Max). Luego podría aplicar esta fórmula a un rango de costos potenciales. De modo que si sé que gastaré $ 2500 / año en costos médicos, ¿cuáles serán mis costos efectivos frente a si voy a gastar $ 5000 o $ 30,000, etc.?

Por supuesto, esto no tiene en cuenta los beneficios más confusos, como si la atención preventiva es del 100 % pero la atención regular es del 80 %. Además, ignoremos los problemas antes/después de impuestos y supongamos que los gastos OOP se pagan con una HSA o FSA

Tengo algunas dificultades para encontrar una fórmula para usar para esto. ¿Qué fórmula me ayudaría a calcular los beneficios de cada plan?

Dado:

1100/año en primas, deducible de $1000, 80 % de coseguro y $2500 de desembolso máximo

contra

$3100/año, $750 de deducible, 90 % de coseguro y $2000 OOP máx.

Calculemos en base a una distribución de costos médicos que van desde $1000 a $30 000 en incrementos de $1000.

¿Alguna sugerencia?

Estoy muy interesado en cómo la gente responde esto.
Supongo que esto es para los EE. UU., y si es así, agregue la united-statesetiqueta; las respuestas serían muy diferentes para muchos otros países. Algunas cosas que tal vez desee incluir en sus cálculos (y en su pregunta anterior) son: su edad y estado general de salud actual, y cobertura geográfica y de proveedores. Muchos planes de seguro tienen proveedores preferidos , hospitales y médicos cuyos cargos se pagan a tarifas más altas que los proveedores "fuera de la red". Se sabe que las personas eligen el Plan A en lugar del B porque el Plan A tiene a su Doctor C favorito como proveedor preferido, mientras que el Plan B no lo tiene.
Está omitiendo el factor más importante en cualquier plan médico: lo que cubre. Si se excluyen ciertos tipos de enfermedades, eso puede significar literalmente la diferencia entre la riqueza y la bancarrota; tal vez la vida y la muerte.
@DJClayworth +1 por el recordatorio sobre la cobertura. Muchos planes no cubrirán condiciones preexistentes o las cubrirán solo después de un período de espera. Aunque el OP ha utilizado "Hombre" en su nom de plume , el parto generalmente no está cubierto durante los primeros diez meses o el año, y es posible que deba tenerse en cuenta si se está evaluando un plan familiar en lugar de uno único. -Plan de usuario.
@DilipSarwate: no estoy realmente preocupado por ninguno de esos factores en este momento. Los consideraré por separado. Estoy buscando una forma general de comparar diferentes planes basados ​​solo en los 4 factores que mencioné y la cantidad total de servicios.
@DJClayworth: si bien eso es cierto, realmente no influye en este cálculo, ni puedo encontrar una forma razonable de incluir tales cosas en una fórmula general de "valor"
Está bien, siempre y cuando no caiga en la trampa de decir: "No sé cómo incluir este factor en el cálculo, así que lo trataré como si no fuera importante".
y para lanzar más sombreros al ruedo, ¿qué tal comparar planes de salud con deducible alto (HDHP) más una cuenta de ahorros para la salud (HSA) versus HMO?

Respuestas (3)

Ok, bueno, después de mucho futzing, esto es lo que decidí.

Como una fórmula pseudo-excel:

=MIN(MIN(Costo del servicio, deducible) + (MAX(Costo del servicio - Deducible,0) * Tasa de coseguro), Máx. de bolsillo) + Costo de la prima anual

Entonces, lo que esto hace, en efecto, es:

  1. Calcula cuál es menor, costo del servicio o deducible.
  2. Calcule el costo de los Servicios: el Deducible (o 0 si es menos de 0)
  3. Multiplique #2 * el porcentaje de coaseguro (.2, .1, etc.)
  4. Tome el menor de #3 o OOP Max
  5. Agregar costos de primas anuales

Esto me da una idea básica de cuánto me costará cualquier conjunto de servicios durante un año en dinero real de mi bolsillo.

Como han dicho otros, esto no tiene en cuenta factores más confusos, como los costos de los medicamentos recetados, qué servicios están cubiertos, etc. Es solo uno de los factores que debo tener en cuenta al elegir un plan de salud.

Pero, permítanme aplicar un número duro para comparar los costos generales de cobertura.

Suponiendo $ 5000 costos médicos.

1°: Usted paga deducible $1000 + 20% de $4000 = $1800

2do: Usted paga un deducible de $750 + 10% de $4250 = $1175 (Menor, pero pagó mucho más en primas, $2000 más)

Suponiendo $ 10,000

Primero: Usted paga un deducible de $1000 + 20 % de $9000 (1800) = $2800 (pero un límite máximo de $2500)

2do: Usted paga un deducible de $750 + 10% de $9250 = $1675 (Menor, pero aún pagó mucho más en primas, $2000 más y aún no compensa los costos más bajos).

Suponiendo $ 30,000

Primero: usted paga un deducible de $1000 + 20 % de $29000 (5800) = $6800 (pero un límite máximo de $2500)

2do: Usted paga un deducible de $750 + 10 % de $29250 (2925) = $3675 (pero un límite máximo de $2000)

Por lo tanto, con $30 000 en costos médicos por año, maximiza los beneficios de pagar más.

A qué plan te beneficias dependería de tu edad, ingresos y requisitos.

Para mí personalmente, creo que si la cobertura de ambos planes es más o menos la misma y la única diferencia es la prima y el deducible como ha mencionado. El plan 1 es el más rentable.

Suponiendo que no sea hospitalizado ni haga uso del plan en los próximos 3 años, su ahorro de costos entre el plan 1 y el 2 es de $6000 en total. Suponiendo que todavía es joven y saludable, es posible que ni siquiera necesite usar su plan durante los próximos 10 años, lo que equivale a $ 20,000.

A menos que su plan médico tenga una parte de inversión y pueda recuperar el dinero al final de un período determinado, no vale la pena.

Solo mis 2 centavos

Hay otros factores que pueden ser significativos:

  1. ¿Cuál es el beneficio máximo de por vida? Esto puede hacerte o deshacerte si contraes una enfermedad significativa a largo plazo.
  2. ¿Puedes ir al médico de tu elección o debes elegir de una lista de compañías de seguros?
  3. ¿Qué pasa con los especialistas? ¿Tienes que pasar por un médico de guardia o puedes ir directamente a un especialista?
  4. ¿Tiene que obtener una segunda opinión para ciertos procedimientos como las operaciones? Si no lo hace, la cobertura requerida puede ser denegada.
  5. ¿Cómo se manejan las visitas a las salas de emergencia? ¿Debe avisar a la compañía de seguros en un plazo fijo o arriesgarse a perder esta cobertura?
  6. Aunque lo desestimó, la cobertura de medicamentos es muy significativa considerando el precio de la mayoría de los medicamentos.
  7. Cómo se calculan las tarifas "razonables y habituales". Esto es importante porque el seguro no cubrirá los cargos por encima de estas tarifas/

Creo que obtendrá un resultado engañoso si no se consideran estos y otros elementos. Obviamente, hace que decidir entre planes sea más difícil, pero a menos que se incluyan, no se puede hacer una comparación justa.

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