Factura a esperar después de recibir servicios básicos de emergencia en un hospital fuera de la red

Varios cientos a varios miles. Difícil de responder con precisión. Pero el hecho de que el hospital esté fuera de la red no significa que su seguro no pagará. Es posible que tenga un deducible o copago más alto, pero lo más probable es que su seguro lo cubra en gran medida. ¿Qué tan significativo? Deberías llamar a tu seguro y preguntar.

Algunas compañías de seguros también pueden decidir que las heridas que tuvo no aumentaron al nivel que requeriría una visita a la sala de emergencias, podrían decidir que algunos de los cargos no estarán cubiertos en absoluto. Al final podrán taparlos, pero implicará muchas apelaciones.

El estado de la red también puede afectar la tasa de cobertura. Suponga que el hospital trata de facturarle $500 por la radiografía y está fuera de la red. El seguro podría tener un acuerdo con el hospital dentro de la red para facturar solo $300 por la radiografía y habría pagado el 80 % o $240, y espera que usted le pague al hospital los otros $60. Debido a que están fuera de la red, el seguro solo cubrirá el 60% de los $300 o $180, usted pagaría $320. Es posible que los $200 adicionales no se cuenten como parte del deducible o del desembolso máximo.

En primer lugar, la ACA requiere que las aseguradoras compensen a los proveedores de atención médica por los "servicios de emergencia" a las tarifas dentro de la red, incluso si están fuera de la red. "emergencia" se define utilizando el estándar de "lego prudente"; si fuera una persona inteligente promedio sin capacitación médica especializada, que al ver sus lesiones pensó que moriría o quedaría gravemente discapacitado sin la atención, es una emergencia.

Si ese es el caso, la compañía de seguros pagará el porcentaje dentro de la red de las facturas, después del deducible. Por lo general, solo se les exige que paguen el porcentaje dentro de la red del monto que normalmente negocian con los proveedores dentro de la red, lo que puede representar un descuento significativo. Debido a que el proveedor está fuera de la red, no ha llegado a ningún acuerdo para estar satisfecho con ese pago y puede facturarle el saldo por más del coseguro equivalente que de otro modo tendría que pagar a un proveedor dentro de la red.

Sin embargo, es dudoso que la "atención de emergencia" funcione dada la información que proporcionó. Un dedo roto no es una amenaza para la vida, ni siquiera una discapacidad permanente. Incluso si el dedo estuviera de lado, siempre que el hueso no se viera a través de la piel, cualquier persona con una clase general de primeros auxilios en su haber (que no es "conocimiento médico especializado") podría colocarlo y entablillarlo bien. suficiente para llevarlo a una visita con su PCP. Podría argumentar a favor de revisar la herida en la cabeza, pero dudo que eso funcione si nunca perdió el conocimiento o se volvió incoherente.

En ese caso, las aseguradoras indicarán, en su resumen de beneficios, el porcentaje de costos que se pagará a los proveedores fuera de la red, si los hubiere. También le enviarán una explicación de los beneficios, detallando lo que se cobró, lo que pagó la aseguradora y lo que sobra. En primer lugar, el proveedor le cobrará el precio completo; debido a que no están dentro de la red, no han hecho ningún acuerdo con la aseguradora para reducir los costos para los pacientes asegurados. En segundo lugar, es probable que tenga que alcanzar su deducible antes de que la compañía de seguros pague algo. He visto y he tenido planes de salud de empleadores que requerían deducibles de hasta $5,000 antes de que se aplicara el coseguro. También he visto planes que requerían deducibles más altos cuando se trataba de atención fuera de la red.

Entonces, dependiendo de su deducible, cuánto usó su plan de salud antes de ese evento, lo que facturó el hospital y lo que pagó su seguro, podría deber, como dijo littleadv, entre unos pocos cientos y varios miles de dólares. Ay, mi amigo. Que esto sea una lección; si no se lesionó en el trabajo (para lo cual la compensación del trabajador generalmente se aplica sin importar a dónde vaya) y no es tan malo como para verse obligado a tomar la primera opción disponible y no puede esperar a un proveedor dentro de la red como su PCP o al menos un CareNow, luego permanezca en la red incluso si eso significa destriparlo un poco más en el ínterin. Incluso una estadía en un hospital dentro de la red puede ser costosa; Entré una vez por una fractura de clavícula y tuve que pagar el servicio de ambulancia (operado por la ciudad), el copago del hospital, un copago aparte para el médico que me atendió, y porque no

Una última cosa. Algunas ligas deportivas requieren que todos los participantes compren un seguro complementario. Tuve que hacer esto para el hockey al comenzar la temporada después de que me rompí la clavícula. Esto suele ser bastante barato, como $ 35 por todo el año, y básicamente paga las facturas médicas por encima y más allá de lo que ha cubierto su aseguradora principal. Es posible que pague esta cobertura como parte de su tarifa de ingreso a una liga sancionada. Mirar dentro; podrías ahorrar miles.