Gran diferencia entre el monto facturado y el monto permitido

He estado investigando esto, pero aún tengo que encontrar una resolución que tenga sentido. Pensé en probar aquí para ver si alguien tiene alguna idea.

Nos facturaron el alojamiento y la comida de nuestra hija y otros servicios cuando nació, 3 días del 22 al 24 de enero. La EOB muestra que el proveedor facturó un total de $7,400, pero la cantidad permitida de UHC (aseguradora) es de $33,000, lo que resulta en un descuento negativo. Entiendo los conceptos básicos de los montos y descuentos permitidos y demás, pero nunca había visto una discrepancia tan grande.

Me comuniqué tanto con el proveedor como con UHC y no llegué a ninguna parte. UHC simplemente dice que esa es la cantidad acordada y que la facturación es correcta sin dar información adicional. El proveedor afirma que enviará la factura para su revisión, pero no he escuchado ninguna resolución de ellos. Es un poco frustrante cuando te quedas con un billete de $11,000 que no se siente correcto. Enlace a una captura de pantalla de la EOB a continuación.

Agradecería mucho cualquier ayuda o explicación. Pido disculpas si he dejado fuera alguna información muy necesaria. Por favor, hágamelo saber para que pueda proporcionar si es necesario.

¡Gracias!

EOB

¿Está el hospital dentro de la red de su seguro? ¿Alcanzó su deducible con esta factura? Si es así, ¿su seguro cubre alojamiento y comida a diferentes tarifas en función de si ha alcanzado o no su deducible?
El hospital está dentro de la red. Esta factura habría alcanzado el deducible del año. Revisando los beneficios del plan, no veo nada que establezca una tarifa diferente basada en deducibles. Gracias.
¿Le quedaban $5,716.15 de su deducible antes de recibir esta EOB?
Sí. Es un deducible de $6,000 del cual habíamos usado $283.85 antes.
No he visto facturado menos de lo permitido, pero he visto una gran discrepancia entre los montos de los laboratorios; el laboratorio facturó $750 y el seguro permitió $20.

Respuestas (1)

Estas son algunas matemáticas chifladas por parte de su seguro, como sospechaba.

Primero, tenga en cuenta que una EOB no es una factura . La EOB solo le dice cuánto cubrió/pagó el seguro, por lo que puede esperar el monto que el médico le cobrará más tarde (a menos que todo haya sido pagado en su totalidad por el seguro, por supuesto). El hospital puede facturarle esta cantidad o menos (pero nunca debe facturarle más de lo que la EOB dice que debe).

Ahora, averigüemos qué hicieron mal. Parece que alcanzó su deducible con esta visita al hospital, de la cual le sobraron $5,716.15 de antemano. Después de ese punto, solo paga el 20 % de la factura de servicios de hospitalización (línea 2: ($318.55 coinsurance) / ($1,592.73 billed) = 0.2). La línea 1 muestra que se aplicaron $5,716.15 a su deducible, como se esperaba. Sin embargo, la columna de coaseguro para esta línea es incorrecta. Parece que tomaron el descuento del plan, agregaron el monto restante después del deducible y luego tomaron el 20 %:

$25,599.75 + ($5,830 - $5,716.15) = $25,713.60
$25,713.60 * 0.2 = $5,142.72

Lo que debieron haber hecho fue tomar el monto sobrante después de lo que se asignó al deducible y luego multiplicarlo por 20 %:

$5,830 - $5,716.15 = $113.85
$113.85 * 0.2 = $22.77

Entonces, la cantidad total que debe adeudar de la línea 1 es$5,716.15 + $22.77 = $5,738.92

Ya se comunicó con el seguro, lo cual, como descubrió, a menudo no es útil. Puede contactarlos nuevamente con esta explicación y solicitar una nueva EOB. Si eso no funciona, es posible que deba apelar formalmente el reclamo (el seguro tendrá una forma definida de hacerlo).

En pocas palabras, asegúrese de que en la factura del hospital no deba más de $5,716.15 + $22.77 + $318.55 + $40 = $6,097.47.

Gracias por la explicación. La factura del hospital es idéntica a la EOB, solo que no la tenía a mano para las fotos. El hospital afirma que solo están utilizando lo que UHC les proporcionó, UHC afirma que se calculó correctamente. Seguiré persiguiendo esto, pero me alegro de no estar loco al pensar que esto se veía raro.
Además, ¿ha visto alguna vez una discrepancia tan grande entre el monto facturado y el monto permitido? He visto dónde difiere en un par de cientos, pero nunca $25,000.
@djradius He visto grandes números, pero no $25,000. Sospecho que el descuento es negativo (el monto facturado es menor que el monto permitido) es el verdadero culpable del mal cálculo. Siempre esperarían que el monto facturado fuera mayor que el monto permitido (como yo).
@djradius Creo que completaron las columnas incorrectamente. Creo que $31,429.75 fue la cantidad facturada por el hospital. Este se redujo en $25.999,75 por convenios con la aseguradora. Se permitieron los $5,830 completos (ya que no hay monto no cubierto).
Gran diferencia entre el monto facturado y el monto permitido
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