Me acabo de inscribir en Medicaid, específicamente en UnitedHealthCare Community Plan en Nueva Jersey. Ahora, la mayoría de los medicamentos que tomo actualmente están incluidos en la Lista de medicamentos preferidos , pero hay un par que no están en la lista. Para que la compañía de seguros pague un medicamento que no está en la lista, el médico debe completar una solicitud de autorización previa y luego la compañía de seguros debe aprobar la solicitud.
Mi pregunta es, ¿qué probabilidad hay de que la compañía de seguros apruebe la solicitud de Autorización Previa? Esto es lo que dice el Manual para Miembros del plan:
Los medicamentos en la PDL de UnitedHealthcare Community Plan han sido seleccionados para proporcionar los medicamentos clínicamente más apropiados y rentables para los pacientes a quienes se les administra su beneficio de medicamentos a través de UnitedHealthcare Community Plan. También se reconoce que puede haber ocasiones en las que se desee un fármaco no incluido en la lista para el tratamiento médico adecuado de un paciente específico. En esos casos poco frecuentes, el proceso de autorización previa revisa las solicitudes de medicamentos no incluidos en la lista que el médico puede considerar médicamente necesarios para el manejo del paciente...
Un formulario de solicitud de autorización previa está disponible en el manual del proveedor de UnitedHealthcare Community Plan y debe usarse para todas las solicitudes de autorización previa si es posible. Se debe proporcionar la documentación adecuada para respaldar la necesidad médica de la solicitud que no es de PDL. El Departamento de Farmacia de UnitedHealthcare Community Plan responderá a todas las solicitudes de acuerdo con los requisitos estatales.
Pero eso es solo repetitivo. ¿Alguien puede decirme en la práctica, qué tan probable es que mi autorización previa sea aprobada? ¿Las compañías de seguros tienden a ser tacañas con este tipo de cosas, especialmente en un plan de Medicaid? ¿O los "requisitos estatales" para Medicaid a los que se alude en la cita anterior aseguran una alta tasa de aprobación?
No hay forma de dar un porcentaje de probabilidad de que se apruebe. Dependerá de los medicamentos involucrados, las opciones de genéricos u otros medicamentos más baratos y lo que se haya probado antes.
Cuando tuve que hacer esto con un plan de empleador: a veces obtuvimos la aprobación y otras veces no. Pude en un caso posterior a la denegación de la solicitud. Hablé con una persona de la compañía de seguros y le expliqué mi caso, y terminaron aprobándolo.
La mejor oportunidad es cuando el médico está dispuesto a documentar una verdadera necesidad médica del fármaco X, o una necesidad médica de evitar el fármaco Y.
El Departamento de Farmacia de UnitedHealthcare Community Plan responderá a todas las solicitudes de acuerdo con los requisitos estatales.
Esta línea dice que los requisitos estatales dictan cuánto tiempo tienen para responder a su solicitud. Pueden aprobar o rechazar la solicitud de recorrido, pero solo tienen un período de tiempo específico para hacerlo. Los requisitos estatales también pueden dictar el método específico para contactarlo.
ceejayoz