¿Cómo evalúo una póliza de seguro de salud que cubra una enfermedad específica?

Estas pólizas generalmente se denominan pólizas de enfermedades terribles o seguro de enfermedades críticas , y normalmente no son una buena oferta. Además, con la aprobación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, tales políticas pueden volverse menos comunes o desaparecer por completo.

Antecedentes: selección adversa e información asimétrica

Estas pólizas no son gran cosa debido a los efectos de selección adversa e información asimétrica , dos conceptos íntimamente relacionados en la economía de los seguros. Cuando compra una póliza de seguro, la compañía de seguros le cobra una prima basada en su nivel de riesgo promedio o el nivel de riesgo promedio de su grupo de riesgo, por ejemplo, usted y sus compañeros de trabajo, si obtiene un seguro a través de su empleador. Para el seguro de salud, este nivel de riesgo promedio es la probabilidad promedio de que incurra en costos de atención médica. Los actuarios de la aseguradora calculan esta probabilidad a partir de numerosos factores, como su edad, sexo, salud actual, nivel socioeconómico, etc.

Existe información asimétrica cuando usted sabe más sobre esta probabilidad que la compañía de seguros. Por ejemplo, puede parecer una persona de riesgo relativamente bajo en el papel, pero la compañía de seguros no sabe que el salto BASE es uno de sus pasatiempos. Debido a que conoce su pasatiempo y la compañía de seguros no, sabe en secreto que su riesgo de incurrir en gastos de atención médica es mucho mayor de lo que espera la compañía de seguros. Si la compañía de seguros supiera esto, les gustaría cobrarle una prima mucho más alta, si pudieran.Sin embargo, no pueden, porque a) no conocen su pasatiempo y b) la prima puede decidirse para todo el grupo/fondo de riesgo, por lo que no pueden aumentarla simplemente porque algunas personas en el grupo tienen mayores niveles de riesgo.

La selección adversa ocurre cuando es más probable que las personas con niveles de riesgo más altos compren un seguro. Puede decidir que, debido a su pasatiempo peligroso, desea aprovechar el plan de atención médica de su empleador. Desafortunadamente para la compañía de seguros, no pueden ajustar su precio en consecuencia.

La selección adversa es un factor importante en los mercados de seguros, por lo que no entré en muchos detalles aquí (demasiados detalles probablemente estén fuera de tema de todos modos). Puedo indicarle más recursos sobre el tema si está interesado.

Aplicación a las pólizas de enfermedades temibles

Sin embargo, la situación es diferente cuando compra una póliza de enfermedad terrible. Al expresar interés en una póliza específica, por ejemplo, una póliza de seguro contra el cáncer, le indica a la compañía de seguros que siente que tiene un mayor riesgo de enfrentar esa enfermedad.En su caso, le está indicando a la compañía de seguros que su familia probablemente tiene antecedentes de cáncer o que tiene hábitos que lo hacen más susceptible a él, y sus primas serán más altas para compensar a la compañía de seguros por asumir este riesgo adicional. . Dado que la compañía de seguros ya tiene una estimación aproximada de sus posibilidades de desarrollar esa enfermedad, es posible que ya sepan que tiene una mayor probabilidad de enfrentarla. Sin embargo, cuando expresa interés en una póliza específica para una enfermedad, esto indica la existencia de información asimétrica (su historial familiar u otros hábitos), y la aseguradora asume que usted sabe algo que ellos no saben que eleva su nivel de riesgo de esa enfermedad específica.

Dado que estas pólizas son pólizas opcionales que a menudo se venden como anexos a las pólizas existentes, la compañía de seguros tiene más flexibilidad para fijarles el precio. Pueden cobrarle una prima más alta porque le ha indicado a la aseguradora que tiene un riesgo significativamente superior al promedio de contraer una enfermedad específica*. Además, la aseguradora puede hacer un trabajo mucho mejor al estimar los costos esperados de asegurarlo, ya que solo necesitan concentrarse en los datos relacionados con una enfermedad. La póliza tendrá un precio acorde, es decir, de tal manera que no sea necesariamente beneficiosa para usted.

Renovación garantizada

Además, la mayoría de las pólizas contra enfermedades temibles no tienen garantía de renovación , lo que significa que incluso si está dispuesto a seguir pagando las primas, la compañía de seguros no tiene que seguir asegurándolo. A medida que aumenta su riesgo de desarrollar la enfermedad específica, por ejemplo, con la edad, puede llegar al punto en que asegurarlo ya no sea un riesgo aceptable. La compañía espera que usted desarrolle la enfermedad en los próximos ciclos de renovación, por lo que deciden no renovar su póliza. ¿El final resulto? La compañía de seguros tiene las primas que pagó anteriormente, pero ya no tiene cobertura para esa enfermedad y, ex post, ha sufrido una pérdida neta sin reducción del riesgo en el futuro previsible.

Ley de Asistencia Asequible

Las políticas de enfermedades temibles están cambiando en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. De acuerdo con cuidadodesalud.gov

A partir de 2014,... todos los nuevos planes de seguro de salud vendidos a individuos y pequeñas empresas, y los planes adquiridos en los nuevos Intercambios de seguros asequibles, deben incluir una variedad de beneficios de salud esenciales.

Los beneficios de salud esenciales incluyen bastantes áreas de cobertura; dado que esto se aplica a las pólizas que se ofrecen en los intercambios de seguros estatales y las que se ofrecen fuera de él, las pólizas de enfermedades terribles no parecen calificar. Para obtener más información, puede leer la página vinculada en healthcare.gov o consultar la Sección 1302, inciso b), titulada "Requisitos de beneficios de salud esenciales" en la ley misma ( p87 ). Me imagino que habrá más detalles disponibles estado por estado hasta 2014 y hasta 2015.

Una fuente legal (ver la discusión en la página 24) establece que:

cualquier otra cosa que haga la ACA con las pólizas de beneficios exceptuados, incluidas las pólizas de enfermedad específica y de indemnización fija en dólares, establece explícitamente que dichas pólizas no cuentan como cobertura esencial mínima para los propósitos de la ACA

Esto parece bastante sencillo; una enfermedad temible (o póliza de "enfermedad específica", como se la denomina en el artículo), no contará para los requisitos esenciales mínimos. Es posible que esto no sea un problema para usted, pero para otros, es importante comprender que aún deberá pagar la multa si solo compra una de estas pólizas.

La ACA explica esto en detalle en la Sección 5000(f) (consulte la página 316 , que establece que las "pólizas de beneficios exceptuados" están excluidas y las define utilizando la definición de la Ley de Servicios de Salud Pública (PHSA). **La PSHA incluye específicamente "Cobertura únicamente para una enfermedad o padecimiento específico" en su definición de "pólizas de beneficios exceptuados" (consulte la sección 2791(b), párrafo 3A en la página 82 , por lo que probablemente sea una apuesta segura que tales pólizas no cuenten para el mínimo.

Además, como señaló Rick en los comentarios, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio también prohíbe los límites de por vida en la mayoría de los planes de seguro, por lo que suponiendo que encuentre una póliza de seguro con cobertura adecuada para la enfermedad específica que le preocupa, dicho plan debería cubrir la enfermedad relacionada. gastos sin límite de por vida. Los deducibles, los límites anuales y otros factores pueden complicar esto un poco.

En la sección sobre límites de por vida ( Sec. 2711, p2 ), la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio establece que:

Un plan de salud grupal y un emisor de seguro de salud que ofrece cobertura de seguro de salud grupal o individual no pueden establecer... límites de por vida sobre el valor en dólares de los beneficios para cualquier participante o beneficiario.

Sin embargo, la ley establece en el párrafo siguiente que la afirmación anterior no debe

interpretarse para evitar que un plan de salud grupal o cobertura de seguro de salud establezca límites anuales o de por vida por beneficiario en beneficios cubiertos específicos que no son beneficios de salud esenciales según la sección 1302(b) de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio, en la medida en que tales los límites están permitidos por la ley federal o estatal

La sección también contiene advertencias igualmente vagas sobre los límites anuales, por lo que los detalles y límites reales pueden variar una vez que los estados individuales finalicen sus políticas. La ley es intencionalmente vaga porque la gran mayoría de la implementación de la ley se deja en manos de los estados individuales. Además, ciertas partes de la ley especifican acciones que involucran al Secretario de Salud y Servicios Humanos, por lo que también pueden requerir una mayor codificación en el futuro. Aún debe leer la letra pequeña de cualquier póliza de seguro que compre y evaluarla como lo haría con cualquier contrato (consulte la siguiente sección).

Evaluación de una póliza de seguro de salud

Dado que una póliza de enfermedad terrible probablemente no sea una buena idea, probablemente desee evaluar los planes de atención médica que ofrece su empleador o los planes individuales que se ofrecen en su área (si su empleador no ofrece cobertura). He tratado de incluir los puntos básicos que se ofrecen en estos artículos para darle a usted oa los futuros visitantes una idea de por dónde empezar. Estos puntos pueden cambiar una vez que se implemente la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, por lo que trataré de mantenerlos lo más generales posible.

1. Servicios : más allá de los requisitos esenciales mínimos, ¿qué servicios ofrece el plan? ¿Son estos servicios una buena combinación para usted y/o su familia, o agregan costos innecesarios a la prima con poco o ningún beneficio? Por ejemplo, mi plan de seguro médico ofrece cobertura dental básica con un pequeño copago, por lo que no necesito un plan dental separado, aunque mi empleador ofrezca uno.

2. Elección : ¿Qué médicos, clínicas, hospitales, etc. son los proveedores preferidos de su plan? ¿Necesita una remisión de su médico de atención primaria para ver a un especialista, o puede encontrar uno por su cuenta? ¿Los proveedores preferidos son convenientes para usted? En mi primer año de universidad (hace unos cinco años), mi seguro de salud para estudiantes solo cubría algunos hospitales que estaban en los suburbios y era algo difícil de alcanzar para mí. Esto es algo a tener en cuenta, dependiendo de dónde vivas.

3. Costos - Este es uno importante, obviamente. Los deducibles, los copagos, los límites máximos de costos durante un año o de por vida, los costos fuera de la red, etc., son todas variables a considerar.

Hay otros factores, pero como no tengo familia, otros miembros del sitio pueden proporcionar información más detallada sobre qué buscar en las pólizas familiares.

Resumen

En lugar de una póliza de enfermedades terribles, probablemente sea mejor que compre una póliza de seguro de salud integral, tal vez una póliza de cobertura catastrófica con un deducible alto que se activará una vez que haya agotado su póliza de seguro estándar. Sin embargo, esto puede ser un punto discutible ya que la aprobación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio puede reducir significativamente la disponibilidad de tales políticas de todos modos.