Me gustaría entender cómo dos compañías de seguros de salud coordinarán su pago. Tomemos el siguiente ejemplo una persona con la siguiente cobertura:
Seguro médico primario:
(student - United Health Care)
copay: N/A
deductible: $450
coinsurance: 90%
Max out of pocket: $10K
Seguro de salud secundario:
(Cigna)
copay: $30/$50 (PCP/Specialist)
deductible: $4K
coinsurance: 30%
Max out of pocket: $6K
El seguro principal se proporciona de forma gratuita y no se puede renunciar ya que la persona es un estudiante internacional.
La persona recibió recientemente una factura de $1500 por un simple trabajo de laboratorio que UHC y Cigna estimaron en solo unas pocas docenas de dólares. Más tarde, la factura se consolidó en $500 por el seguro secundario.
Recibí un consejo de un consultor de beneficios de que UHC podría no ser el seguro estándar con precios diferentes para los servicios. Sin embargo, todavía tengo problemas para entender cómo funciona, ya que solo tengo el seguro de Cigna y nunca pagué más de $ 50, incluso si la visita incluía análisis de laboratorio.
Mi preocupación es que el seguro de salud primario fija el precio, mientras que el seguro secundario podría haber tenido un mejor precio. Por ejemplo, imagine que una persona necesita visitar a un especialista que está totalmente cubierto por el seguro secundario con un copago de $50. Si la persona no ha alcanzado el deducible, podría terminar pagando el deducible de $450.
Otra preocupación es que el deducible del seguro secundario no está claro, ya que depende de los proveedores de seguros averiguar cómo dividen mi dinero y qué deducible pago.
¿Cuál sería su consejo/percepción sobre la situación?
Es difícil abordar su reclamo de ejemplo específico porque no parece que obtengamos todos los detalles. Parece que está tratando de comparar el reclamo de otra persona con los resultados de un reclamo que usted mismo ha tenido, lo cual es más complicado de lo que parece, porque los dos reclamos pueden haber sido facturados de manera muy diferente o pueden ser considerados diferentes por el proveedor o el(los) plan(es) por razones que usted no conoce. Si desea determinar por qué un reclamo en particular pagó de la manera en que lo hizo, lo mejor que puede hacer es llamar al servicio de atención al cliente del plan en cuestión.
Sin embargo, podemos responder a su pregunta más amplia, sobre cómo funciona COB.
La moraleja de la historia, cuando se trata de la coordinación de beneficios, es que nunca estará peor por tener dos planes.
Esencialmente, en una situación COB, el primario adjudica el reclamo y paga según corresponda. Luego, cualquier responsabilidad del paciente (dinero que el proveedor cree que le debes), independientemente de si la cantidad es copago, coseguro, un procedimiento que no está cubierto, o lo que sea, se envía al seguro secundario, quien adjudica y paga contra esa cantidad restante.
Entonces, cuando se trata de contratos (acuerdos entre el proveedor y el (los) plan (es) sobre cuánto vale un servicio), no debería importar si el primario tiene un contrato "peor", ya que el secundario aplicará su contrato cuando adjudican la demanda.
Kirill Kulakov
you will never be worse off for having two planscuando el proveedor principal haya negociado un precio peor que el segundo proveedor? Mi preocupación es que el segundo proveedor tendrá que pagar el precio del proveedor principal. Por ejemplo, el precio negociado del proveedor principal por un servicio es de $200, mientras que el segundo proveedor obtuvo el mismo servicio por $10. y digamos que el proveedor paga $20 (10%) y entrega los $180 al segundo proveedor que paga $126 (70%) donde termino pagando $54. Donde podría haber pagado solo $ 10 con el segundo proveedor si ese fuera el principal.dwizum
dwizum