¿Qué accidentes han tenido entre sus causas la habituación de la tripulación a los avisos?

El año pasado, el accidente de un vuelo de Air Niugini estuvo directamente relacionado con los pilotos que ignoraron las advertencias.

El capitán y el copiloto ignoraron un total de 17 avisos sonoros de que volaban demasiado bajo.

“La tripulación parecía haber ignorado y discutido todos los anuncios de precaución. La tripulación había experimentado ese tipo de advertencias en vuelos anteriores y las percibió como alertas molestas sin consecuencias resultantes. ”

Un accidente notable fue el accidente del vuelo 522 de Helios Airways , donde se apagó el sistema de presurización y los pilotos ignoraron la bocina de advertencia porque pensaron que era la advertencia de configuración de despegue. De la página de Wikipedia :

A medida que la aeronave ascendía, la presión dentro de la cabina disminuyó gradualmente. Cuando pasó a través de una altitud de 12,040 pies (3,670 m), sonó la bocina de advertencia de altitud de la cabina. La advertencia debería haber incitado a la tripulación a dejar de ascender, pero la tripulación la identificó erróneamente como una advertencia de configuración de despegue, que indica que la aeronave no está lista para despegar y solo puede sonar en tierra.

El informe oficial del accidente explica el origen de la confusión con más detalle (énfasis mío):

La Junta examinó las acciones de la tripulación de vuelo para desconectar el piloto automático y el acelerador automático, y para retardar los aceleradores cuando suena la bocina de advertencia. Dado que la reacción esperada a una bocina de advertencia de altitud de cabina habría sido detener el ascenso (no había evidencia al respecto), la Junta consideró que tales acciones significaban que la tripulación de vuelo reaccionó a la bocina de advertencia como si hubiera sido una Advertencia de configuración de despegue (las dos fallas usan el mismo sonido de bocina de advertencia) . [...]

La bocina de advertencia fue diseñada para señalar dos situaciones claramente diferentes. La Junta consideró el papel de la experiencia en la interpretación y reacción a la bocina de advertencia. En el transcurso de su carrera, es probable que un piloto solo escuche la bocina de advertencia cuando está asociada con un despegue y un problema de configuración de despegue. [...]

Es poco probable que la mayoría de los pilotos experimenten un problema de presurización de la cabina y la bocina de advertencia asociada en cualquier momento durante su vuelo en línea.

Conclusión: ¡ Nunca use la misma advertencia para múltiples situaciones, si los pilotos solo se acostumbrarán a una de ellas, de lo contrario ignorarán la advertencia para las otras situaciones!

Un Valan Air Cargo An-26 se estrelló en Costa de Marfil el 14 de octubre de 2017 , mientras realizaba un vuelo chárter. La aeronave descendió por debajo de los mínimos en la aproximación y el terreno impactado, en este caso una masa de agua, antes de la pista.

Entre los factores contribuyentes, la BEA enumeró la "Desactivación de las advertencias sonoras de EGPWS debido a alertas molestas" .

Lo siguiente se tomó de la traducción del informe proporcionado por AVHerald, por lo que no puedo confirmar su exactitud; El informe original se puede encontrar aquí si alguien de habla francesa quiere verificarlo dos veces. Énfasis mío :

La BEA informó que se encontró que el EGPWS funcionaba completa y correctamente; sin embargo, incluso en los vuelos anteriores, el EGPWS había estado emitiendo advertencias de terreno prematuras obviamente relacionadas con una altitud incorrecta informada por Air Data Computer. Se registró una diferencia de unos 700 pies entre las altitudes informadas por el ADC y el radioaltímetro. Si bien los datos del GPS parecían correctos y concordaban con el radioaltímetro, los datos del ADC transmitidos a través del bus ARINC 204 parecían incorrectos.

La BEA anotó: "La presencia regular de alertas inoportunas (prematuras) del EGPWS puede haber alentado a la tripulación a ignorar estas alertas, probablemente yendo tan lejos como para desactivarlas".

También:

Se confirmó que las alertas molestas de EGPWS estuvieron presentes en varios vuelos; sin embargo, nunca se informaron a la compañía . Por lo tanto, no se llevó a cabo ninguna acción para identificar y corregir el mal funcionamiento. Un aviso de terreno confiable ciertamente habría hecho que la tripulación se percatara del perfil vertical y corrigiera su trayectoria de vuelo para ascender.

El 9 de mayo de 2012, un Sukhoi Sukhoi Superjet 100-95 en un vuelo de demostración en Indonesia se estrelló contra una montaña mientras estaba en las nubes. El Terrain Awareness and Warning System (TAWS) emitió advertencias, y la tripulación aún podría haber evitado el terreno hasta 24 segundos después de la primera advertencia, pero las ignoraron y luego inhibieron las advertencias, comentando que debe ser un problema de la base de datos. La tripulación había creído en su informe que no había terreno elevado cerca y luego se desorientó.

El 10 de abril de 2010, un Tu-154 de la Fuerza Aérea Polaca se estrelló durante el aterrizaje. Como estaban aterrizando en un campo militar, no estaba en la base de datos de TAWS. Esto significó que el sistema no reconoció que estaban tratando de aterrizar y comenzó a dar alertas. En lugar de utilizar el procedimiento adecuado y activar la función de "inhibición del terreno", la tripulación cambió la configuración del altímetro del capitán, diciéndole al sistema que estaba más alto de lo que realmente era. Más tarde ignoraron múltiples advertencias de TAWS y no siguieron los procedimientos adecuados de ida y vuelta hasta que fue demasiado tarde.