¿Los médicos que utilizan el paradigma de la medicina basada en la evidencia logran mejores resultados en la salud de sus pacientes?

Cuando se recopila evidencia confiable sobre tratamientos establecidos desde hace mucho tiempo, a menudo anula la sabiduría convencional; esta es una clara evidencia de que la medicina basada en la evidencia es más efectiva que la medicina basada en la ignorancia .

El problema con la pregunta es que, hasta cierto punto, es autorreferencial. El punto de la medicina basada en la evidencia es cuestionar qué estándar de evidencia debemos aceptar. La pregunta nos pide que apliquemos el mismo estándar a todo el enfoque. Pero el acto mismo de comparar no usar evidencia con usar evidencia parece aceptar las premisas del enfoque basado en evidencia.

Pero hay una forma en que podemos obtener algo así como una respuesta satisfactoria: podemos observar áreas en las que se ha aceptado una práctica médica común durante mucho tiempo, pero en las que finalmente se ha llevado a cabo un estudio debidamente controlado. El libro Testing Treatments es una valiosa fuente de material sobre el tema y gran parte del material a continuación se deriva de él ( el texto completo está en línea ). Pero primero una revisión rápida de lo que cuenta como evidencia confiable.

¿Cómo es la evidencia confiable?

El estándar de oro para la evidencia sobre los tratamientos es el ensayo aleatorizado doble ciego. Esto significa que se administra un tratamiento o una comparación (un placebo o un tratamiento alternativo) a dos grupos de pacientes, seleccionados al azar sin que ni los pacientes ni los administradores del ensayo sepan quién recibe cuál. El cegamiento es necesario debido al efecto placebo y la posibilidad de que los investigadores estén sesgados en la forma en que evalúan los beneficios si saben qué grupo está siendo tratado (incluso el sesgo inconsciente puede ser muy significativo). La aleatorización es necesaria para asegurar que cualquier diferencia observada entre los grupos se deba a las diferencias en el tratamiento y no a alguna otra característica de los pacientes.

Para obtener más detalles, consulte esta sección en Tratamientos de prueba .

¿Por qué alguien se resiste a la aplicación de la MBE?

Mucha gente miraría la idea básica de EBM y se preguntaría por qué no es simplemente obvio. Pero muchos se han opuesto y vale la pena preguntarse por qué.

Una explicación que se aplica particularmente a la medicina (aunque también se ve a menudo en los políticos) es lo que se ha llamado El Complejo de Dios . Tim Harford lo describió en su Ted Talk (también se puede encontrar en su libro Adapt ) al contar la historia de Archie Cochrane (la primera cita es de una transcripción de la charla y la segunda del libro):

Archie Cochrane toda su vida luchó contra una terrible aflicción y se dio cuenta de que era debilitante para las personas y corrosiva para las sociedades y tenía un nombre para eso, lo llamó el Complejo de Dios. Ahora puedo describir los síntomas del Complejo de Dios muy fácilmente. Los síntomas del complejo de Dios son: no importa cuán complicado sea el problema, tienes una creencia absolutamente abrumadora de que tienes razón infaliblemente en la solución. Ahora Archie era médico, así que pasaba mucho tiempo con los médicos y los médicos sufrían mucho del Complejo de Dios...

Cochrane se quejó del 'Complejo de Dios' de los médicos que no necesitaban realizar ensayos porque conocían el curso de tratamiento correcto, incluso cuando otros médicos emitían consejos contradictorios con la misma confianza.

Tienes que ser humilde para reconocer la necesidad de evidencia confiable y los médicos no están capacitados para ser humildes.

Entonces, ¿qué tipo de prácticas han sido anuladas por la evidencia?

Los bebés deben dormir boca abajo

Desde la década de 1950 hasta la década de 1970, la máxima autoridad en cuidado infantil, el Dr. Benjamin Spock, hizo la siguiente recomendación sobre cómo deben dormir los bebés:

Hay dos desventajas de que un bebé duerma boca arriba. Si vomita, es más probable que se atragante con el vómito. También tiende a mantener la cabeza girada hacia el mismo lado. . . esto puede aplanar el lado de la cabeza. . . Creo que es preferible acostumbrar al bebé a dormir boca abajo desde el principio.

El argumento tiene autoridad y lógica a su favor. Pero está mal.

Cuando se realizaron los ensayos adecuados y se revisó la evidencia , surgió la siguiente conclusión :

El consejo de poner a dormir a los bebés boca abajo durante casi medio siglo fue contrario a la evidencia disponible desde 1970 de que esto probablemente sería dañino. La revisión sistemática de los factores de riesgo prevenibles de SIDS desde 1970 habría llevado a un reconocimiento más temprano de los riesgos de dormir boca abajo y podría haber evitado más de 10 000 muertes infantiles en el Reino Unido y al menos 50 000 en Europa, EE. UU. y Australasia.

Cuanto antes detecte algo, mejor será el resultado.

Parece intuitivamente obvio que la detección temprana de cánceres debería mejorar los resultados. Deben ser fáciles de tratar en pacientes más sanos donde la enfermedad no haya progresado tanto mejorando así la supervivencia. Si bien el problema se aplica a muchos tipos de cáncer y enfermedades progresivas, nuestra experiencia con el neurblastoma proporciona un estudio de caso sólido.

Como resumen los tratamientos de prueba :

El neuroblastoma fue un objetivo tentador para la detección por cuatro razones: (1) se sabe que los niños que son diagnosticados antes de la edad de un año tienen un mejor pronóstico que aquellos que son diagnosticados más tarde; (2) a los niños con enfermedad avanzada les va mucho peor que a aquellos con enfermedad temprana; (3) existe una prueba de detección sencilla y barata que se puede realizar secando pañales mojados y midiendo las sustancias en la orina; y (4) la prueba detecta nueve de cada diez niños con neuroblastoma.

La lógica de la detección temprana parecía tan buena que Japón introdujo la detección para niños de 6 meses en todo el país en 1985. Pero:

Pero 20 años después no había evidencia de que la detección del neuroblastoma hubiera reducido la cantidad de niños que morían a causa de este cáncer. ¿Cómo es posible?

Hubo varios problemas. Uno fue que el resultado del ensayo se juzgó contando la supervivencia desde el momento del diagnóstico. Pero esta es una métrica sesgada: un diagnóstico más temprano hace que se vea mejor incluso si el tratamiento no cambia la fecha de la muerte o la progresión de la enfermedad (la supervivencia debería haberse medido desde el nacimiento, lo cual no está sesgado). También hay varios tipos de neuroblastoma: algunos retroceden naturalmente, otros progresan rápidamente. La detección puede pasar por alto el tipo de desarrollo rápido, pero a menudo detectará el tipo lento y en regresión, aunque la enfermedad haya desaparecido naturalmente sin intervención. Pero aquellos pacientes que pueden no haber padecido la enfermedad en absoluto sufrirán los costes de la intervención, que no son despreciables.

Cuando se recopiló evidencia confiable, surgieron los siguientes resultados:

Por el contrario, cuando se obtuvo evidencia imparcial de ensayos clínicos realizados en Canadá y Alemania, que involucraron a unos tres millones de niños en total, los investigadores no pudieron detectar ningún beneficio de la detección, pero hubo daños evidentes. Estos incluyeron cirugía y quimioterapia injustificadas, las cuales pueden tener efectos no deseados graves. A la luz de esta evidencia, la detección infantil de neuroblastoma en Japón se detuvo en 2004.

La intuición de que la detección temprana debe ser buena está muy arraigada y es difícil de revertir. La controversia afecta a otras áreas de la detección, como la detección del cáncer de próstata (consulte ¿La detección del cáncer de próstata salva vidas? ) y la detección del cáncer de mama (consulte los argumentos a veces acalorados aquí ¿Vale la pena la detección de rutina del cáncer de mama en mujeres asintomáticas? ).

Los esteroides reducirán la inflamación cerebral en lesiones traumáticas en la cabeza

Hasta hace unos diez años, si aparecía en el departamento de emergencias de un hospital con una lesión traumática en la cabeza, probablemente le hubieran administrado esteroides. La lógica es clara: los esteroides son excelentes medicamentos para reducir la inflamación en la mayor parte del cuerpo y la inflamación del cerebro es grave; seguramente cualquier cosa que pueda ayudar debe ser buena para el paciente?

Lamentablemente, la realidad vuelve a vencer a la lógica. El ensayo CRASH llegó a una conclusión diferente (este resumen es del libro de Margaret Mcartney The Patient Paradox ):

Cuando llegaron los resultados, se descubrió que los esteroides no eran efectivos ni neutrales. Eran activamente dañinos en la medida en que, si te los daban, era más probable que murieras. Se calculó que alrededor de 10.000 pacientes no habrían muerto si esta investigación se hubiera realizado antes y se hubiera detenido el uso de esteroides en estas circunstancias.

Una de las críticas hechas en los comentarios a la respuesta original fue que los ejemplos dados anteriormente involucran estudios que tomarían mucho tiempo para producir respuestas. Parte de la respuesta es que, cuando no hay pruebas fiables, debemos empezar a recopilar sistemáticamente información sobre los resultados lo antes posible. Entonces tendremos los resultados lo más rápido posible. No dejamos de tratar mientras tanto pero sabemos que con el tiempo surgirá la información que nos ayudará a mejorar. Sorprendentemente, esta no es una práctica médica estándar y la comunidad médica a menudo se opone a la idea de recopilar evidencia de manera sistemática.

Pero los beneficios pueden ser enormes. Atul Gawande cuenta una historia sobre médicos militares en el capítulo 3 de su magistral libro sobre medicina, Mejor: notas de un cirujano sobre el desempeño. Señaló que los médicos militares estadounidenses tenían un hábito inusual de diligencia al registrar lo que hicieron y lo que sucedió posteriormente con las bajas militares. Inusual porque el mantenimiento de registros no es lo primero en lo que piensas en el hospital de campaña de alta presión y de escasos recursos cuando llegan los soldados heridos. Pero el registro sistemático de las lesiones, el tratamiento y los resultados les permitió reducir a la mitad la tasa de muerte en menos de una década sin nueva tecnología para el tratamiento. El simple proceso de observar qué tratamientos se usaron y analizar sus tasas de éxito condujo a una mejora importante en los resultados. Gawande comenta hacia el final del capítulo:

Hacemos poco seguimiento como este aquí en casa. Pregúntele a un hospital estadounidense típico cuáles fueron sus índices de muerte y complicaciones por cirugía durante los últimos seis meses y no puede decírselo.

El problema no es cuánto esfuerzo requiere, el problema es que algunas personas simplemente no quieren hacerlo. Aquellos que quieren recolectar evidencia confiable a menudo enfrentan una oposición profundamente arraigada. Uno de los primeros triunfos de Archie Cochrane (vea la charla o el libro TED de Tim Harford) se basó en la pregunta de si los pacientes que se recuperan de un ataque al corazón sobrevivirían mejor si los mantuvieran en una cama de hospital o si los enviaran a casa rápidamente. La opinión médica convencional estaba tan fuertemente a favor de mantenerlos en camas de convalecencia que se opusieron a la idea de hacer un ensayo como poco ético y parecía probable que desafiaran cualquier estadística que pudiera surgir si alguna vez se realizaba un ensayo. De alguna manera, Cochrane logró iniciar un ensayo y obtener algunos resultados preliminares. Luego presentó los resultados a los médicos establecidos mostrando que la supervivencia era claramente mejor en el grupo que permanecía en cama. Los expertos establecidos estaban tan convencidos de las estadísticas que argumentaron que el juicio debería detenerse por motivos éticos. Solo entonces Cochrane reveló que había intercambiado los resultados en su presentación y que en realidad eran los pacientes que se iban a casa los que tenían mejores resultados. El Complejo de Dios no está abierto a la evidencia y no es bueno para los pacientes.

Además, a veces las pruebas se pueden recopilar rápidamente. Y a veces, incluso las ideas simples pueden generar grandes mejoras.

Listas de verificación para la inserción de vías centrales en UCI

Los pacientes muy enfermos a menudo son atendidos en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). No suelen permanecer allí por largos periodos de tiempo, pero la atención que reciben es intensa. Muchos necesitan que se les inserten catéteres venosos centrales. Y corren algún riesgo de daño. Como describen Gigerenzer y Gray en Mejores médicos, mejores pacientes, mejores decisiones :

...cada año, los catéteres venosos centrales causan aproximadamente 80 000 infecciones del torrente sanguíneo y, como resultado, hasta 28 000 muertes en las unidades de cuidados intensivos (UCI) de los hospitales estadounidenses. El costo total de estas infecciones se estima en US$2.300 millones anuales. Para salvar vidas, Peter Pronovost desarrolló una lista de verificación simple de cinco pasos (incluido el lavado de manos y la limpieza de la piel con clorhexidina) para que los médicos de la UCI los sigan antes de insertar una vía intravenosa para evitar la introducción de bacterias. La lista de verificación redujo la tasa de infección a casi cero en unas cien UCI en hospitales de Michigan... Sin embargo, la mayoría de los médicos de UCI no las utilizan.

El estudio original de Pronovost se informa aquí en el NEJM . Gawande tiene una cuenta popular en el New Yorker .

Las lecciones clave son que incluso los cambios simples en la práctica (en este caso, usar una lista de verificación simple para garantizar un mayor cumplimiento de las buenas prácticas conocidas) pueden generar una gran mejora y hacerlo rápidamente. No necesitamos esperar grandes ensayos aleatorios. En este ensayo, los beneficios son evidentes en cuestión de semanas. Pero esto todavía no es una práctica estándar en la mayoría de los hospitales.

Listas de verificación para evitar complicaciones en la cirugía

Los cirujanos son particularmente propensos al Complejo de Dios. Por lo tanto, tienden a resistirse a las intervenciones que implican que no son omnicompetentes. Como el uso sistemático de listas de verificación en los quirófanos antes de la cirugía. La historia de las listas de control la cuenta Gawande en su libro The Checklist Manifesto .

Nuevamente, se probó una intervención simple y resultó en una mejora grande y significativa en los resultados para los pacientes y lo hizo rápidamente. El informe clínico del trabajo original se encuentra en el NEJM aquí . La idea esencial es una lista de verificación de 19 puntos que está diseñada para garantizar que el equipo en el quirófano no pase por alto los elementos clave de las buenas prácticas (como la confirmación del procedimiento real o la garantía de que se dispone de suministros adecuados del tipo correcto de sangre). en caso de emergencias).

Como informa el artículo original:

La tasa de muerte fue del 1,5 % antes de que se introdujera la lista de verificación y disminuyó al 0,8 % después (P = 0,003). Las complicaciones de pacientes hospitalizados ocurrieron en el 11,0% de los pacientes al inicio y en el 7,0% después de la introducción de la lista de verificación (P <0,001)

Esas son mejoras significativas y no tomó tanto tiempo verlas. Así que, de nuevo, EBM no tiene que esperar eternamente para obtener resultados ni las mejoras alcanzables son pequeñas.

Resumen y conclusiones

Hay muchos más ejemplos similares a los anteriores. Todos demuestran que la evidencia confiable a menudo anula la práctica médica aceptada y la lógica persuasiva. Ese es el punto de la medicina basada en la evidencia: no debemos aceptar la sabiduría convencional o la práctica estándar. La única forma de saber con certeza qué funciona y qué no es mediante ensayos justos y de alta calidad. Y la profesión de la medicina debería convertirse menos en un oficio y más en una ciencia donde el deber de todos sea recopilar los datos para medir los resultados y mejorar continuamente la práctica médica.

Hay suficientes ejemplos de donde dicha evidencia ha revertido la práctica aceptada para que confiemos en la medicina basada en la evidencia en lugar de la medicina alternativa basada en la ignorancia.

Solo puedo hablar del único ejemplo de medicina basada en la evidencia que he visto en la práctica.

Hace unos años, hubo un estudio en mamografía que afirmaba que solo las mujeres mayores de 50 años deberían someterse a pruebas de detección de cáncer de mama, e incluso entonces, solo una vez cada dos años (y aquí está el enlace del grupo de trabajo ).

Este estudio hizo que los médicos con los que estaba trabajando en ese momento se estremecieran, porque las mujeres más jóvenes desarrollan cánceres más rápido . De hecho, la semana en que se publicó el estudio, vimos a dos pacientes, una de las cuales tenía 32 años y fue diagnosticada con cáncer en etapa 3 justo después de dar a luz (pensaba que la rigidez de los senos se debía a la preparación para la lactancia) y otra mujer que tenía nada en sus antecedentes cuando tenía 42 años y tenía cáncer con metástasis en toda regla 2 años después. Esos son resultados anecdóticos, pero cuando se contrastan con esa guía general, muestran la selección selectiva de la evidencia realizada por el grupo de trabajo. Una mujer más joven que no se hace la prueba al menos una vez al año podría desarrollar cáncer en etapa 3 o 4 para cuando llegue la prueba bienal.

Esencialmente, si se aleja lo suficiente de las estadísticas, se podría argumentar que las mamografías no son útiles en las mujeres más jóvenes debido a que la densidad mamaria impide obtener resultados de detección precisos. Sin embargo, con el paso a lo digital, ahora hay más mamas densas disponibles para los mamógrafos (como se informa en el NYTimes aquí y en otros lugares aquí ). Y como señaló la referencia anterior, las mujeres más jóvenes tienen cánceres más agresivos, por lo que reducir sus exámenes de detección significa que es más probable que estas pacientes sufran cánceres más desarrollados y una mayor mortalidad con menos exámenes de detección.

Hay muchas maneras de interpretar la evidencia. Personalmente, no creo que ese grupo de trabajo haya interpretado la evidencia correctamente, aunque mi parcialidad también está contaminada por los casos que vi. Estoy bastante seguro de que este tipo de problema de interpretación ocurrirá también en muchos otros campos. Entonces, ¿seguir las recomendaciones del grupo de trabajo hará que los médicos sean mejores? Diría que el siguiente paso, al menos en mamografía, es ver cómo cambiará la tasa de mortalidad por cáncer de mama a medida que los médicos sigan estas nuevas recomendaciones.