Ben Goldacre, en su crítica sostenida de la forma en que la industria farmacéutica y sus reguladores se alejan de los estándares de evidencia confiable ( Bad Pharma ), hace una afirmación sorprendente (p. 193 del libro de bolsillo, énfasis mío):
Se han realizado ensayos que comparan las estatinas con el placebo, y estos han demostrado que salvan vidas bastante bien. Los ensayos también han comparado una estatina con otra, pero todos utilizan el colesterol como resultado indirecto. Nadie ha comparado nunca las estatinas entre sí para medir cuál es mejor para prevenir la muerte. Esta es una señal verdaderamente asombrosa si se tiene en cuenta que decenas de millones de personas han tomado estos medicamentos durante muchos, muchos años.
Hay dos piezas de información de antecedentes que deberían proporcionar los antecedentes necesarios para ver por qué esta es una afirmación asombrosa.
La primera es que las estatinas, diseñadas para reducir los niveles de colesterol (para una descripción más técnica, lea la entrada de wikipedia ), se recetan de forma muy generalizada y generan una gran cantidad de dinero para la industria farmacéutica. Incluso se ha sugerido que deberían usarse ampliamente en poblaciones sanas (consulte la noticia de la BBC para conocer los antecedentes y la discusión). Han sido la categoría de costo más grande de medicamentos recetados en el NHS ( historia de la BBC de 2007 ). Se estima que las ventas mundiales totales superan los 35.000 millones de dólares.
La segunda es que los resultados indirectos o indirectos no son una medida fiable de la eficacia de un fármaco. Los resultados indirectos suelen ser algo fácil o rápido de medir (en el caso de las estatinas, los niveles de colesterol). Se utilizan para juzgar los resultados en ensayos de fármacos porque los objetivos finales (el resultado primario) suelen ser más difíciles de medir y tardan más en medirse (para estatinas, eventos cardiovasculares y muerte). El problema es que los resultados sustitutos a menudo son engañosos. Por ejemplo, durante mucho tiempo se pensó que los medicamentos que reducen el ritmo cardíaco irregular eran buenos para las personas que habían sobrevivido a ataques cardíacos, ya que a menudo tienen un ritmo irregular. Pero el famoso ensayo CAST demostró que esto no era correcto ( wikipedia , artículo de revisión)): resultó que los medicamentos que reducen el ritmo irregular (el proxy) causan significativamente más muertes por ataques cardíacos (el resultado principal que los medicamentos pretendían prevenir).
Entonces, aunque normalmente confiaría en Ben Goldacre como experto, esta afirmación es tan audaz que merece un análisis escéptico por separado. Afirma que nunca ha habido ensayos adecuados de una de las clases más grandes de medicamentos que midan lo que pretenden lograr.
Entonces , ¿ nunca ha habido un ensayo que compare las estatinas usando el resultado primario de menos muertes por eventos cardiovasculares?
No ha habido comparaciones de estatinas versus estatinas, pero hubo una comparación de diferentes dosis de la misma estatina. 10.001 pacientes fueron asignados al tratamiento con 10 mg de atorvastatina o 80 mg de atorvastatina. El punto final primario fue la ocurrencia de un primer evento cardiovascular importante, definido como muerte por CC, infarto de miocardio no fatal no relacionado con el procedimiento, reanimación después de un paro cardíaco o accidente cerebrovascular fatal o no fatal. Los resultados mostraron que 80 mg era superior. [1]
Se produjo un evento primario en 434 pacientes (8,7 por ciento) que recibieron 80 mg de atorvastatina, en comparación con 548 pacientes (10,9 por ciento) que recibieron 10 mg de atorvastatina, lo que representa una reducción absoluta en la tasa de eventos cardiovasculares mayores del 2,2 por ciento y un 22 por ciento. reducción relativa del riesgo (razón de riesgo, 0,78; intervalo de confianza del 95 por ciento, 0,69 a 0,89; P <0,001).
y la conclusión:
La terapia intensiva de reducción de lípidos con 80 mg de atorvastatina por día en pacientes con cardiopatía coronaria estable proporciona un beneficio clínico significativo más allá del que ofrece el tratamiento con 10 mg de atorvastatina por día. Esto ocurrió con una mayor incidencia de niveles elevados de aminotransferasa.
Esto muestra, ceteris paribus, que con respecto al LDL-c, cuanto más bajo, mejor.
A Ben Goldacre le preocupa que si hubiera solo una diferencia del 2% entre los diferentes medicamentos, podría haber un gran número de vidas que no se salvarían debido a la elección de la estatina incorrecta. [2]
Un protocolo de estudio de revisión sistemática de 2010 analizó estos problemas y confirmó [3]
Esto se debe al hecho de que la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados no han evaluado diferentes estatinas de manera directa. Además, casi todos los metanálisis "agruparon" todas las estatinas como una sola intervención.
Y afirman también
Combinación de evidencia directa e indirecta: Los avances metodológicos en los enfoques de síntesis estadística, llamados comparaciones de tratamientos mixtos (también conocidos como metanálisis en red), facilitan la combinación de evidencia directa e indirecta al incorporar tanto la directa (cuando las estatinas se comparan entre sí dentro de un ensayo) y comparaciones indirectas (cuando las estatinas se comparan entre ensayos con un tratamiento de comparación común, que a menudo es un placebo).
Por lo tanto, afirman que los métodos estadísticos hacen innecesarias las comparaciones directas.
La respuesta a la pregunta es que, hasta el momento, no ha habido ningún ensayo directo con criterios de valoración cardiovasculares.
[1] LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, Shepherd J, Wenger NK, . Hipolipemiante intensivo con atorvastatina en pacientes con enfermedad coronaria estable. N. ingl. J.Med. 2005 abril; 352 (14): 1425-35. doi: 10.1056/NEJMoa050461. IDPM de PubMed: 15755765.
Actually there has been a statin vs statin comparison, pero concluyes so far there have not been any head to head trials. Sugerí una edición que lo aclara.
Konrad Rodolfo
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Ellie Kesselman