¿Cómo y por qué Medicare para Todos (Bernie Sanders) aboliría el seguro de salud privado en los EE. UU.?

Jeff Lambert ha encontrado la propuesta de Sanders.

SEGUNDO. 107. PROHIBICIÓN DE DUPLICAR COBERTURA. (a) EN GENERAL.—A partir de la fecha de vigencia descrita en la sección 106(a), será ilegal que— (1) un asegurador de salud privado venda cobertura de seguro de salud que duplique los beneficios provistos bajo esta Ley; o (2) un patrono para proporcionar beneficios a un empleado, ex-empleado, oa los dependientes de un empleado o ex-empleado que dupliquen los beneficios provistos bajo esta Ley. (b) CONSTRUCCIÓN.—Nada en esta Ley se interpretará como que prohíbe la venta de cobertura de seguro médico para cualquier beneficio adicional no cubierto por esta Ley, incluidos los beneficios adicionales que un patrono pueda proporcionar a los empleados o sus dependientes, o a ex empleados o sus dependientes.

Bastante interesante, es básicamente idéntico al sistema canadiense en cuanto a lo que pretende imponer. Estos no son los propios argumentos de Sander, pero probablemente lo suficientemente cerca:

Si bien muchos canadienses tienen un seguro privado complementario, es ilegal cobrar a los clientes de seguros por una cobertura "duplicada" de lo que ya está cubierto por el plan público. Como he argumentado en otra parte, tal monopolio público sobre al menos el seguro básico es un bien positivo tanto en términos de control de costos como para evitar un sistema injusto de dos niveles.

Y en más detalle sobre ese argumento.

Tomemos el debate entre los defensores del pagador único, es decir, de la idea de que el gobierno debería tener el monopolio de al menos el seguro básico, y varios esquemas de “opción pública”. Los defensores del pagador único señalan correctamente que los beneficios de control de costos de un monopolio público se anulan cuando las empresas privadas son libres de competir ofreciendo compensar a los proveedores a una tasa más alta, una dinámica que actualmente hace que muchos proveedores se nieguen a aceptar Medicaid.

“Si se implementara el plan de Bernie para abolir los planes privados (al menos para el seguro básico), por otro lado, los médicos y hospitales tendrían que cerrar sus puertas o conformarse con la tarifa que Medicare estaba dispuesto a pagar. Las últimas décadas de la historia canadiense sugieren fuertemente que la mayoría de ellos aprenderían a arreglárselas”.

En cuanto a la legalidad, presumiblemente podría argumentarse bajo la Cláusula de Comercio , pero por supuesto, es difícil decir qué decidirá la Corte Suprema.

Como John K comentó a continuación, en Canadá, la prohibición de comprar seguros duplicados fue anulada en Quebec, como señala este documento de 2005 :

Un fallo sorpresivo de la Corte Suprema de Canadá que anuló una prohibición de Quebec sobre el seguro médico privado en esa provincia ha generado temores de que surja un sistema de atención médica de dos niveles para reemplazar el sistema universal de financiación pública de todo el país. Hasta ahora, a los canadienses no se les ha permitido comprar un seguro de salud para cubrir los servicios proporcionados por el sistema financiado con fondos públicos, a pesar de que hay largas esperas para algunos de estos servicios. Es probable que la decisión del tribunal resulte en que los residentes de otras provincias también desafíen la prohibición.

La sentencia del tribunal se dictó en un caso presentado por Jacques Chaouilli, un médico de Quebec cuyo paciente, George Zeliotis, había esperado casi un año para someterse a una cirugía de reemplazo de cadera. El Dr. Chaouilli y el Sr. Zeliotis argumentaron que la prohibición de Quebec de comprar seguros privados para servicios que ya están cubiertos por el sistema público pero que no son de fácil acceso viola tanto la Carta de Derechos y Libertades de Quebec como la Carta de Derechos y Libertades de Canadá.

El tribunal acordó: "En resumen, la prohibición de obtener un seguro médico privado, si bien podría ser constitucional en circunstancias en las que los servicios de atención médica son razonables en cuanto a calidad y puntualidad, no es constitucional cuando el sistema público no brinda servicios razonables".

Tenga en cuenta la interesante argumentación legal: no es ilegal en sí tener tal prohibición, pero es ilegal si causa escasez.

También cabe destacar que tres de los cuatro jueces (mayoritarios) también escribieron una opinión separada (minoritaria) de que el

la política gubernamental era “arbitraria”, dada, en su opinión, la falta de evidencia que respaldara el argumento de que permitir un seguro privado paralelo socavaría el funcionamiento de Medicare financiado con fondos públicos.

También hay una página de Wikipedia para el caso. Actualmente hay un caso similar en curso en la Columbia Británica . Y la razón de este retraso es bastante interesante:

Durante los últimos 20 años, el gobierno de [BC] no hizo cumplir las disposiciones impugnadas y se hizo de la vista gorda ante el funcionamiento en BC de clínicas privadas como Cambie Surgeries Corporation. Citó los largos tiempos de espera y el exceso de capacidad quirúrgica que tenían los médicos como justificación para no hacer cumplir la ley. En consecuencia, los habitantes de Columbia Británica con capacidad de pago han tenido acceso a cirugías privadas durante las últimas dos décadas.

Sin embargo, en 2018, el Gobierno cambió de rumbo y comenzó a multar a los médicos que operaban en la práctica dual público-privada. Se dirigió a los médicos que brindaban servicios de atención médica disponibles públicamente de forma privada a un costo.

Para explicar el hipotético "por qué": los sistemas de salud mixtos público-privados son casi siempre peores que los más cercanos a los puramente públicos. Los países que han cambiado para permitir el tratamiento privado como otro nivel de un sistema público suelen ver aumentos en los tiempos de espera para el sector público., porque los médicos eligen atender a personas adineradas cuyos problemas de salud en realidad no son tan graves y son relativamente fáciles de tratar, pero se les puede cobrar una prima alta. Por supuesto, si sigues la lógica del mercado, ¿por qué no lo harían ellos? El motivo de las ganancias alienta a los profesionales de la salud a maximizar sus ingresos y, en general, los sentimientos individuales hacen que deseen maximizar los resultados para sus pacientes específicos, no maximizar los resultados de salud de las poblaciones en su conjunto. El objetivo de los sistemas públicos es eliminar el motivo de las ganancias para que pueda concentrarse en este último. Desde este enlace , que tiene más citas:

La montaña de evidencia en contra de la atención médica privada paralela subraya algunos defectos lógicos en los argumentos a favor. Primero, dado que los profesionales de la salud no pueden estar en más de un lugar al mismo tiempo, la creación de un sistema privado paralelo simplemente elimina a los médicos y enfermeras que tanto se necesitan en nuestros hospitales públicos. Dado que la mayoría de la gente cree que ya tenemos escasez de ambos, es difícil ver cómo eliminarlos del sistema público ayudará a aliviar las esperas públicas. En segundo lugar, dado que los médicos ganan más en el sector privado, tienen lo que los economistas llaman un "incentivo perverso" para mantener largas las listas de espera públicas, para alentar a los pacientes a pagar por la atención privada.

Un sistema privado paralelo puede brindar una atención más rápida, a aquellos con bolsillos más grandes. Sin embargo, compromete seriamente el acceso de quienes esperan atención en el sistema público y contradice una de las características de la atención médica pública de la que los canadienses están más orgullosos: que los ciudadanos deben recibir atención en función de sus necesidades, no de su capacidad de pago.

Otro aspecto es más explícitamente político: si la fracción más rica de la población puede optar por no participar en el sistema público, tienen menos motivación para apoyar aumentos en la financiación de la atención médica, porque no ven ningún beneficio personal en ello. En lugares como Canadá y el Reino Unido, que están relativamente cerca de los sistemas públicos puros, incluso los partidos conservadores dudan en atacar los sistemas de atención médica (aparte de formas discretas como la reducción de fondos) porque casi todos dependen de ellos.

La descripción genérica de la atención sanitaria nacional universal de pagador único es la siguiente:

• Definir lo que cubre el plan nacional de salud
• Inscribir a todos en ese plan nacional de salud

Hay muchos más detalles que varían entre países, la mayoría relacionados con cómo y quién paga. Al mirar la campaña de Bernie, no tengo idea de qué solución específica prefiere, por eso no puedo ser más específico.

Una vez que esté en el plan nacional de salud, no es necesario pagar un seguro privado por algo que ya está cubierto. No puede optar por no participar en el seguro de pagador único, ese es el punto. Aún podrá obtener un seguro privado "extra" además de eso, que cubrirá procedimientos adicionales que no están cubiertos por el cuidado de la salud universal. Los extras pueden incluir no solo diferentes tratamientos, sino también más citas de seguimiento, diferentes comidas en el hospital, mejores habitaciones, tiempos de espera más rápidos, etc.

Esta es una respuesta genérica, pero no he visto nada en el plan de Bernie que se desvíe del enfoque de "pagador único para líneas de base, seguro privado para extras".

Otras respuestas están entrando en el meollo de la ley de políticas, pero parece que está buscando los principios básicos que rigen esta decisión.

Separados pero iguales no funciona.

Desde alrededor de 1890 hasta la década de 1960, la vida estadounidense estuvo segregada: escuelas para negros y escuelas para blancos, restaurantes para negros y restaurantes para blancos, bancos para negros y bancos para blancos. Los tribunales dictaminaron que esto no violaba la Enmienda 14 (todos los ciudadanos deben estar igualmente protegidos por la ley) a través del concepto 'Separados pero iguales'. Claro, todo estaba separado, pero en lo que respecta a la ley, los trataba completamente por igual.

La ley parecía inocua en la superficie, pero era horrible en la práctica. Los blancos tenían la gran mayoría del dinero y el poder, lo que terminó reflejado en el resultado final. Las escuelas para blancos simplemente 'sucedió' que eran mejores, los restauradores blancos conocían la junta de zonificación y simplemente 'sucedió' que consiguieron las mejores propiedades para su nuevo restaurante, los bancos blancos simplemente 'sucedió' tenían más dinero para prestar con menos restricciones. Cuando regulamos lo que hay en el corazón de los humanos, la gente puede argumentar que cualquier discriminación potencial es solo una coincidencia.

Del mismo modo, si permitimos sistemas paralelos, uno será naturalmente mejor y naturalmente consumirá más recursos. Ahora, si yo fuera un cardiólogo de clase mundial, ¿qué sistema preferiría? ¿El que me paga una tarifa fija para cuidar a todos, o el que me paga el doble para cuidar solo a los ricos? Pronto, todos los mejores recursos de atención médica cambiarán al mejor sistema, y ​​esencialmente será como es ahora: un sistema de clase baja con personal únicamente de médicos fracasados, estudiantes y esos bichos raros que ingresan a la medicina para 'ayudar a la gente', y un sistema superior que obtiene todo lo mejor y lo más brillante. La innovación hará que esta división sea aún más marcada con el tiempo.

Ahora, ¿para cosas como estiramientos faciales, spas médicos, medicamentos no aprobados y otras cosas que Universal Healthcare no cubriría? Seguro complementario estaría bien. Todavía hay ventajas por ser rico. ¿Pero para la atención médica médicamente necesaria? Todos recibirían el mismo cuidado.

Tiene que hacerse cargo de todo el mercado de seguros (para tipos particulares de cobertura) porque el objetivo principal es hacer que toda la población sea el grupo de riesgo actuarial si desea ejecutarlo con algún tipo de eficiencia.

Cuando se implementó Medicare aquí en Canadá, había una ley nacional, la Ley de Salud de Canadá, que establecía estándares y coberturas a seguir por las provincias y cada provincia efectivamente "nacionalizó" su industria de seguros de salud para aquellas coberturas especificadas por la CHA (en el finales de los 60). Los hospitales funcionan como corporaciones independientes sin fines de lucro.

El seguro privado continuó para coberturas secundarias como dental, oftalmológica, recetas, etc. y cuando tiene un trabajo en Canadá, los beneficios de salud de su compañía siguen siendo una parte importante de su compensación, pero no tan importante como un plan completo de empleador de EE. UU.

De todos modos, funciona razonablemente bien la mayor parte del tiempo, pero vives con los problemas inevitables. La atención está racionada (obviamente, tiene recursos presupuestarios finitos y si la demanda excede los recursos presupuestados, limita el acceso; no hay otra opción) y más o menos espera no atrapar algo con una larga lista de espera. Así que tomas tu decisión y vives con las consecuencias.

No lo haría explotar todo para volver a un sistema completamente privado, pero si viviera en los EE. UU. sería muy cauteloso con una nacionalización federal de la industria del cuidado de la salud (con 50 estados, no hay forma de que pueda ser implementado de la forma en que lo hizo Canadá). Se convertiría en la Madre de todas las burocracias y se convertiría en un desastre inflado en poco tiempo. Cosas como esta no se escalan bien. Para un país del tamaño de los EE. UU., no tengo idea de cuál es la solución.

Realmente no necesita prohibir la cobertura privada en un plan de pagador único, pero sí necesita inscribir a todos para obtener los mejores resultados, por lo que lo que no puede hacer es permitir la exclusión voluntaria.

El punto diferenciador con respecto a los EE. UU. es realmente la necesidad de consolidar el grupo de riesgo en toda la población para la eficiencia económica. Eso, y usar el poder adquisitivo del estado para negociar mejores precios, como es común en otros campos de actividad en los mercados libres . El resto son detalles.

Las razones por las que necesita inscribir a todos son:

• para evitar terminar con un grupo de personas no saludables mientras que todos los demás con mejores perspectivas están cubiertos por planes privados o se excluyen, confiando, por ejemplo, en que son jóvenes y saludables. Esta combinación de riesgos es lo que hace que la cobertura universal en lugares como Europa y Canadá represente aproximadamente la mitad del PIB de los desembolsos privados + públicos (Medicare, Medicaid) de EE. UU.

• para evitar el exceso de trámites y verificaciones que parecen tan característicos del sistema estadounidense. Si todos están cubiertos por el mismo plan, entonces no hay necesidad de verificar que no estén ocultándose, caramba, estando enfermos.

En ese momento, puede optar por permitir o prohibir la cobertura privada, incluida la atención totalmente duplicada.

Canadá lo prohíbe, por el principio de que el acceso de las personas a la atención médica debe ser equitativo independientemente de su riqueza. En la práctica, mucha gente sindical, gubernamental y militar ha diseñado planes de salud que no los colocan en las listas de espera del público en general. Y mucha gente rica hace turismo de salud, a menudo en los Estados Unidos.

Francia está más relajada. Claro, puede pagar totalmente de su bolsillo la atención financiada con fondos privados, pero ¿por qué querría hacerlo?

En ambos casos, el plan nacional base es bastante bueno, aunque alguien con una gran cantidad de dinero podría comprar un mejor servicio en un centro de salud superior de EE. UU. Hay largas listas de espera en Canadá, pero en su mayoría no para problemas que amenazan la vida, aunque puede haber listas de espera para diagnósticos, incluidos problemas peligrosos.

Las listas de espera de Canadá no son estructurales para su enfoque: con más fondos, podrían reducirse. Pero, en algún momento, corre el riesgo de que la financiación de la atención médica desplace todos los demás gastos gubernamentales, incluida la educación. Ese no es un resultado deseable. Tal vez el dinero podría redirigirse del gasto al final de la vida, donde la atención de apoyo es más realista que curar a alguien, pero ese es un tema ético espinoso. El plan de Francia cuenta con una financiación más generosa y, por lo general, figura en gran medida en los déficits presupuestarios nacionales.

Tenga en cuenta que, en cualquier caso, no hay fuertes incentivos para que las aseguradoras vendan cobertura que duplique lo que ya ofrece el sistema de pagador único. La posición de Canadá es más una cuestión de principios que de practicidad.

Ambos países permiten totalmente a los proveedores privados: los médicos y los hospitales no necesitan ser empleados del gobierno y la financiación también es diferente: nivel provincial/ingresos fiscales generales (+ recarga individual) en Canadá, nacional, con planes de financiación complicados basados ​​en el estado del empleado en Francia.

Las aseguradoras privadas existen, y ganan mucho dinero, ofreciendo cobertura adicional en áreas como la odontología.

Por otro lado, el sector de la salud de EE. UU. absorbe casi el 18 % del PIB frente al 10-12 % de los sistemas europeos (cifras aproximadas). Esa cantidad de cerdo emplea a mucha gente, paga a muchos accionistas y engrasa a muchos políticos a través de cabilderos. Además, las personas con generosos planes existentes, y eso incluye a los jubilados de EE. UU. que mágicamente se vuelven pro-pagadores únicos a los 65 años, no quieren mezclar su suerte con la del populacho.

Este es el defecto de Obamacare, aunque bien intencionado, no va lo suficientemente lejos porque no pudo obtener los votos para hacerlo.

No espere que el pagador único de EE. UU., con o sin asignación para cobertura privada, pase pronto. Demasiado dinero para luchar contra él y demasiado común para los estadounidenses pintarlo con el término socialismo incluso cuando la parte de su gobierno termina gastando la misma cantidad de su PIB que todos los demás (Medicate, Medicaid), antes de que el sector privado pague su libra de carne. .

¿Puede el gobierno federal realmente prohibir que operen las compañías privadas de seguros de salud?

Sí.

El Congreso tiene el poder de regular el comercio interestatal. Debido a un fallo de la Corte Suprema en 1942 , el poder de regular el comercio interestatal se amplió para incluir el poder de regular el comercio que tiene lugar enteramente dentro de un estado, o la decisión de personas privadas de no participar en el comercio en absoluto, porque estas decisiones podrían todavía afectan el comercio interestatal indirectamente. El resultado final es que, mientras se mantenga esa decisión, el poder del Congreso para regular cualquier forma de comercio, en cualquier lugar de los Estados Unidos, es prácticamente ilimitado.

Parece extraño que el gobierno federal pueda prohibir los contratos entre dos partes privadas en los que una de las partes promete hacer pagos regulares y la otra parte promete cubrir los gastos médicos de la otra parte si surgen. ¿Es realmente tan simple como que el Congreso apruebe una ley diciendo explícitamente que ya no se puede hacer eso?

Sí. ¿Por qué no sería?

El gobierno federal prohíbe todo tipo de contratos entre dos partes privadas, por todo tipo de razones. El gobierno federal prohíbe los contratos entre dos partes privadas en los que una parte realiza cualquier forma de pago y la otra parte proporciona una ametralladora fabricada después del 19 de mayo de 1986. El gobierno federal prohíbe los contratos entre dos partes privadas en los que una parte realiza cualquier forma de pago y la otra parte proporciona cualquier medicamento que contenga ácido gamma hidroxibutírico. El gobierno federal prohíbe los contratos entre dos partes privadas en los que una parte acuerda proporcionar su trabajo por hora y la otra parte acuerda pagar una cantidad inferior a $7.25 por hora.

¿Por qué el seguro de salud sería especial?

Además, ¿por qué M4A necesitaría hacer esto para operar? Parece que si algunas personas quisieran optar por un seguro privado, eso solo disminuiría la carga de M4A sin afectar la cantidad de dinero que asigna el Congreso.

Toda la teoría detrás de tener Medicare para todos es que la parte "para todos" es la característica deseable. Las razones de esto básicamente se reducen a la creencia moral de que a las personas no se les debe negar la atención médica porque no pueden pagarla. Una forma teórica de reducir el costo de la atención médica que paga el paciente es que el gobierno la pague, lo que tiene la posibilidad adicional de implementar formas adicionales de control de costos que no existen en un sistema puramente privado y pueden no ser tan eficaz en un sistema híbrido público-privado.

¿Requiere esto necesariamente que los seguros privados sean ilegalizados? No. Pero... algunas personas que quieren sistemas de pagador único están motivadas por la creencia moral separada de que cualquier desigualdad en la atención de la salud es en sí misma un problema que debe resolverse. Si usted es alguien que piensa esto, entonces no le va a interesar un sistema que mantenga seguros privados de cualquier forma.

"Medicare para todos" no tiene por qué hacer que los seguros privados sean ilegales en absoluto. Puede lograr sus objetivos simplemente aprovechando el poder del Gobierno Federal para expulsar a los seguros privados. Algo que han planteado algunos otros candidatos es la llamada opción pública . La opción pública es donde compra su seguro de salud del propio gobierno federal.

Teóricamente, la opción pública debería ser más asequible para los consumidores porque el gobierno podría usar su peso para negociar tarifas más bajas con médicos y hospitales y reducir costos. La eficacia depende de cómo esté configurada, y la mayoría de los candidatos no han profundizado en los detalles esenciales.

La forma en que esto expulsa al seguro privado es socavándolo al subsidiar discretamente a los beneficiarios. Digamos que Private y Public están compitiendo en un mercado determinado. Private ofrece mucho valor por $500/mes. Public ofrece opciones similares por $300/mes. y subsidia esa cobertura para familias de bajos ingresos. Aparentemente, el gobierno proclama que está "ahorrando dinero" y "reduciendo los costos", cuando, de hecho, el sector público en realidad está subsidiando la mayor parte de eso, y lo hace con gasto deficitario (es decir, el gobierno está tomando dinero prestado). Dado que a la mayoría de los estadounidenses les gustan sus subsidios (ver Medicare actual, Seguridad Social, etc.), sería políticamente impopular recortarlos, ya que disminuiría la cantidad de personas aseguradas. Algunos políticos individuales podrían pagar un precio cuando las aseguradoras privadas cierran,

Es por eso que el plan MFA de Sanders (que la mayoría de los demócratas ahora respalda de todo corazón) aún logra que el pagador único cruce la línea de meta, incluso si es un camino indirecto.

En otras palabras, si bien el plan de Sanders no prohíbe la cobertura complementaria de las aseguradoras privadas, ofrece una cobertura tan generosa por parte del gobierno que no queda mucho espacio para que la cobertura privada llene los vacíos. Esta es la lógica sobre la que tanto los críticos conservadores, como los principales periodistas y expertos supuestamente no partidistas, sostienen la lógica de que el plan de Sanders "prohibiría" la cobertura privada. Es una pregunta dramática de "te pillé", y la semana pasada no fue la primera vez que candidatos presidenciales como Harris se han dejado engañar por ella.

Vemos esto en juego en el Reino Unido, que tiene el Servicio Nacional de Salud (que, debo señalar, no es un pagador único). Si bien los tories conservadores quieren reformar el sistema, ninguno de ellos habla nunca de recortarlo, y mucho menos de acabar con él.

David Cameron siempre afirmó que el NHS estaba "protegido" de los recortes, pero el balance dice algo diferente:

Y

Johnson ha negado repetidamente que el NHS esté "sobre la mesa" en cualquier acuerdo comercial con Estados Unidos.