La forma en que los empleadores pagan el seguro de salud crea una laguna fiscal enorme, el empleado no paga impuestos sobre la parte del empleador de su seguro, y el empleador puede deducirlo como un gasto en lugar de pagar impuestos sobre la nómina. Cambiar a Medicare para todos es un recorte salarial efectivo para cualquier persona con seguro proporcionado por el empleador, porque tendría que haber impuestos adicionales para Medicare, y su salario general no vería un aumento equivalente a lo que pagaba previamente un empleador (si alguno de ese dinero va a ellos como un aumento).

Medicare actualmente reembolsa a una tasa más baja que el seguro privado hasta el punto en que es casi una pérdida neta o en realidad es una pérdida para el hospital o la práctica privada. En un plan de Medicare para todos, es probable que muchos lugares incluso se nieguen a llevar a los pacientes sin cobertura adicional fuera del servicio de emergencia, donde deben atender a todos. Esto significaría que muchas personas podrían perder el acceso a sus proveedores preferidos.

Algunos empleadores ofrecen varias opciones de seguro de salud, por lo que es posible elegir entre varias pólizas cuál satisface actualmente sus necesidades o administra una cantidad adecuada de riesgo para sus preferencias. Medicare es más restrictivo en este sentido, hay diferentes planes, pero todos tienen que cumplir con los estándares de Medicare.

Medicare para todos sería una expansión casi sin precedentes en el control del gobierno. Para empezar, muchas personas están en contra de la expansión del gobierno. Esto también requeriría o efectivamente le daría al gobierno un registro nacional con información muy detallada para cada ciudadano. Históricamente, construir algo parecido a un registro de este tipo ha encontrado mucha resistencia.

Los estadounidenses con seguro de salud no están tan enamorados de su cobertura como aliviados de tener cobertura. La desigualdad está tan internalizada que el público espera que algunos sectores tengan resultados mucho mejores que otros. Aquellos con seguro de salud vinculado al trabajo disfrutan de su superioridad sobre las personas más desfavorecidas que no lo tienen. El mismo hecho de que la atención de la salud a cargo del empleador sea exclusiva crea una preferencia por ella.

En general, el problema es que la mayoría de los empleados están acostumbrados a cómo funciona el seguro de su empleador y quieren que siga funcionando exactamente de esa manera. Porque saben cómo navegar ese conjunto particular de desafíos.

Los empleadores también pueden personalizar su seguro y ofrecer beneficios que podrían no estar disponibles en un seguro gubernamental único para todos. En particular, algunos grandes empleadores permiten a sus empleados elegir entre diferentes formas de seguro. Por ejemplo, mi empleador en 2005 ofreció opciones con

• No hay prima de mí; una cuenta de ahorro para la salud.
• $50 mensuales de mi parte; una organización de mantenimiento de la salud.
• $50 mensuales de mi parte; una Organización de Proveedores Preferidos.

También hubo otras diferencias, los copagos fueron diferentes, las listas de proveedores (médicos) fueron diferentes y los deducibles fueron diferentes. La HMO fue más agresiva a la hora de insistir en sus propios médicos que la PPO. Tenga en cuenta que estaba pagando mucho menos del 28% de las primas. Entonces, los promedios pueden estar ocultando diferencias individuales.

También puede haber diferencias en la cobertura. Quizás un plan cubría las inyecciones de insulina mejor que otro. No lo sé, ya que no soy diabético. Que es otro problema. No sabemos qué desafíos están teniendo las personas con sus planes de salud. Es posible que las personas se hayan mudado varias veces hasta que encontraron trabajos con el conjunto adecuado de cobertura para sus situaciones. Es posible que sepan que obtener insulina, metadona o cualquier cobertura es difícil. Pero lo tienen en su seguro actual. Cualquier cambio y es posible que no.

Creo que podemos dejar de lado con seguridad los argumentos de algo como el Instituto Cato al considerar lo que piensa el estadounidense típico. De hecho, el Instituto Cato recomienda romper la relación empleador/atención médica. Pero no pretenden que esa sea una posición popular.

La mayoría de los estadounidenses que actualmente tienen un seguro de salud proporcionado por el empleador están contentos con ese seguro. Como tal, no quieren renunciar a él por alguna nueva forma de seguro.

Una de las grandes ironías del debate sobre el cuidado de la salud es que la mayoría de las personas están contentas con sus opciones personales. Cuando escucha a la gente preocupada por el seguro de salud, es una pequeña minoría con problemas o un grupo más grande que se preocupa por los problemas de la pequeña minoría. Por supuesto, parte de esto es la naturaleza del seguro. La mayoría de las personas pagan primas y obtienen pocos beneficios.

Aquí hay un análisis de Politifact de la satisfacción de las personas con su atención médica. Si bien encontraron que el 95% de aprobación estaba en el extremo superior, las encuestas encontraron consistentemente un 80% de satisfacción con al menos un 42% muy satisfecho. Esto debería dejar de lado la posibilidad de que las personas eligieran el seguro de salud a cargo del empleador como la opción menos mala. Las encuestas más recientes muestran una caída en la satisfacción con la atención médica desde la aprobación de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (PPACA; coloquialmente conocida como Obamacare).

Se podría argumentar que Medicare para todos podría duplicar estas opciones. Ciertamente podría poner el 72% de los costos de la prima (impuestos) en los empleadores. Podría permitir a los participantes elegir entre múltiples planes. Pero, por supuesto, si hiciera eso, perdería los supuestos beneficios de Medicare para todos. En particular, Bernie Sanders le dice a la gente que Medicare para todos eliminará la facturación. Eso por supuesto es una exageración. Pero lo que sí hace es eliminar la cuestión de a quién se le debe facturar. A menos, por supuesto, que vuelva a incluir eso permitiendo diferentes programas que se pueden facturar de manera diferente.

El plan de Kamala Harris trata de tenerlo en ambos sentidos. Todavía permitirá el seguro privado, por lo que no obtendrá los beneficios de facturación que promete Sanders. Pero vinculará esos planes con nuevas regulaciones, por lo que aún hará que las personas satisfechas con su seguro médico actual pierdan su seguro actual, tal como sucedió con PPACA/Obamacare. Tiene la mayoría de las desventajas tanto del statu quo como del cambio propuesto por Sanders.

Para muchos empleados, prefieren la opción que ofrece un sistema de atención médica respaldado por el empleador.

La mayoría de los empleadores en los EE. UU. permiten que sus empleados elijan entre diferentes compañías de seguros cuando se inscriben en un seguro de salud basado en el empleador. Todavía cubren parte del costo, pero permiten que el empleado elija una compañía que ofrezca el tipo de cobertura que desea, que puede variar desde básica hasta bastante completa.

Las compañías de seguros pueden hacer esto porque pueden llegar a una amplia gama de clientes al cooperar con múltiples empleadores y, a su vez (en teoría), esto reduce el costo general para el empleado.

La atención médica pública socava esta opción al crear un proveedor limitado y de bajo costo con el que la mayoría de las compañías de seguros de salud no pueden competir en cuanto a precios. Esto crea una gran brecha entre el proveedor de menor costo y el siguiente proveedor disponible.

En resumen, cuando la mayoría de los clientes de seguros de salud se registran en un proveedor de bajo costo que no está en una red de compañías de seguros respaldadas por el empleador, aumenta el costo para esas compañías a fin de competir, lo que eleva el costo también para el empleado.

Efectivamente, por lo mismo que les gusta poder negociar su salario. Muchas personas no quieren negociar sus salarios y preferirían que aumentaran debido a un aumento en el salario mínimo. Así que esto no es universal. Pero los seguros proporcionados por los empleadores privados solían ser mejores que los seguros proporcionados por el gobierno.

A Medicaid le cuesta sustancialmente menos que a un seguro privado cubrir a personas con un estado de salud similar... debido principalmente a las tasas de pago más bajas de Medicaid a los proveedores y los costos administrativos más bajos. En otras palabras, solo permite el acceso a los proveedores médicos dispuestos a aceptar la compensación más baja. No es demasiado exagerado suponer que estos son los proveedores médicos menos deseables.

Es probable que esto cambie con el tiempo, por cierto.

La capacidad de demandar a las compañías de seguros por "mala fe" se ve disminuida debido a la "prelación de ERISA". Lo cual desestima efectivamente las demandas federales de "mala fe" de las aseguradoras que brindan seguros a los empleadores. Es decir, debido a Aetna Health v Davila (2004), el único remedio que puede demandar un paciente es el pago del tratamiento. Los pacientes, cuyos planes son proporcionados por el empleador, ya no pueden demandar por dolor y sufrimiento debido a tratamientos retrasados ​​o denegados, ni tampoco pueden demandar por daños punitivos.

La importancia de la preferencia de ERISA ha crecido significativamente en los últimos 10 años.

En primer lugar, ha crecido debido al mandato de los empleados en ACA, que efectivamente requería que la mayoría de los empleadores proporcionaran seguro de salud (obligando a la mayoría de las personas a contratar planes de seguro a los que se aplica la prioridad de ERISA).

Y en segundo lugar, la importancia de la preferencia de ERISA ha aumentado porque, al menos en el 11. ° Circuito , cualquier reclamo estatal contra las aseguradoras, que serían reclamos de ERISA si se hicieran en un tribunal federal, automáticamente se convierten en reclamos en un tribunal federal. Si esta decisión se adopta a nivel nacional, las leyes estatales que permiten las demandas contra las aseguradoras por "mala fe" en los seguros proporcionados por los empleadores se volverían discutibles. Lo que daría a las aseguradoras casi inmunidad para la mayoría de los planes de seguro de salud que ofrecen.

Entonces, ¿qué significaría eso para los pacientes? Habría pocos incentivos para que las compañías de seguros no demoren la atención o paguen pruebas médicas adicionales. Las pruebas solo pueden descubrir condiciones que pueden requerir tratamientos costosos. No hacer las pruebas puede tener consecuencias graves para la salud, o incluso la muerte. Ambos conducirían a la pérdida del empleo (que generalmente, pero no siempre, conduce a la pérdida del seguro).

Entonces, bajo este régimen, las compañías de seguros tienen un incentivo financiero para negar el tratamiento y no hay consecuencias financieras reales por ello. A la larga, es casi seguro que habrá una desconexión mental entre la falta de responsabilidad y la atención deficiente. Es probable que el seguro proporcionado por el empleador sea visto como inherentemente peor a medida que empeora.