¿Cuáles fueron las recomendaciones de seguridad tras el accidente del vuelo 603 de Aeroperú?

Acabo de ver la Investigación del accidente aéreo de Mayday sobre el vuelo 603 de Aeroperú y dos preguntas que no fueron respondidas son:

  1. Quién fue responsable Qué hizo que el ATC transmitiera información de altitud falsa a los pilotos
  2. ¿Ha cambiado algo desde entonces para evitar que eso vuelva a suceder?
Estoy tratando desesperadamente de encontrar una respuesta adecuada a su punto 1. ¿Puedo pedirle que lo aclare? ¿Sabe que transmitieron información falsa, o en realidad está preguntando "¿Fue ATC de alguna manera responsable de este accidente?". Eso puedo responder a partir de los informes oficiales.
@Jamiec La información de altitud que ATC transmitió fue lo que el propio avión informó a ATC. Ni los pilotos ni el controlador parecieron darse cuenta de esto. Así que me pregunto si fue un mal entrenamiento o un mal diseño de la interfaz de usuario.
Sí, lo tengo. ¿Has leído la traducción al inglés de la transcripción de ATC por casualidad? El controlador simplemente estaba leyendo lo que vio en su pantalla en la línea de "Sí, lo tenemos a 4000 pies". De todos modos, creo que tienes una respuesta a la "causa" que fue la fuente de información de los controladores. Ver la respuesta de @stelios.
@Jamiec Mi pregunta es por qué el controlador no se dio cuenta de que la altitud era la que informó el avión y no la trigonometría del radar, como respondió el fanático del trinquete a continuación. Tal vez no estaba debidamente capacitado para saber esto, o tal vez la interfaz de usuario en su propia pantalla necesitaba un rediseño para dejar en claro de dónde provienen los datos. ("The Design of Everyday Things" de Don Norman tiene más ejemplos de fallas en la interfaz de usuario que pueden ser de interés).
El sistema de radar tendría que estar equipado para leer la altitud de él. No estaban en esa instalación. Y como actualicé en mi respuesta, el controlador no tenía motivos para creer que la altitud era incorrecta. No hay falla de interfaz de usuario aquí AFAICT
@jamiec Bueno, los pilotos le habían dicho a ATC que sus altímetros habían fallado. Presumiblemente, si la interfaz de usuario hubiera dejado claro que los datos provenían del avión, ATC no lo habría creído (o al menos sospechado).

Respuestas (3)

quién fue responsable de que ATC transmitiera información de altitud falsa a los pilotos

No es una pregunta fácil, principalmente porque pide (aunque no directamente) culpar a alguien. Y aunque no hay una regla explícita para no hacer esto, prefiero evitarlo por respeto a los muertos y los ATCO haciendo su trabajo lo mejor que pueden.

Me centraré en la razón detrás de los "falsos informes" y no en las responsabilidades . El sistema RADAR que utilizan los ATCO se basa en los sistemas de aeronaves para dos cosas: una es identificar el vuelo (Modo A) y la otra es obtener su altitud en cientos de pies (Modo C).

Ahora, si recuerda lo que sucedió, los puertos estáticos fueron tapados con cinta adhesiva para una limpieza de rutina del fuselaje y no fueron removidos. Esto afectó el indicador de altitud del avión y consecuentemente la altitud transmitida por el Modo C.

Entonces, el ATCO estaba informando al avión la misma altitud errónea que los pilotos estaban viendo en la cabina.

¿Ha cambiado algo desde entonces para evitar que eso vuelva a suceder?

No sé si se tomó alguna medida después del accidente, pero creo que no se necesitó a nadie: hay una regulación (es necesario investigar un poco para encontrarla) que especifica que todas las partes "extrañas" unidas a un avión para proteger sus partes vitales debe tener una cinta roja prominente "QUITAR ANTES DEL VUELO".

La cinta adhesiva era de color plateado no reflectante (si no recuerdo mal) y no tenía cintas. Cuando la tripulación inspeccionó el avión de noche con linternas, no pudieron detectarlos.

Independientemente de los sistemas del avión, el ATC debería poder brindar información precisa. Sería un misterio por qué no pensaron que no sería importante.
@ user2617804 No, en realidad ATC solo brinda la información que tiene. Y no toda la información es precisa, ya que dependen de terceros para adquirirla. Hay radares de exploración vertical que pueden proporcionar información sobre la altitud, pero son raros para uso civil y su precisión se reduce con el alcance. Y realmente no ayudan a prevenir accidentes.

Lo que hizo que el ATC pasara información incorrecta a la tripulación de vuelo fue que no tenían motivos para desconfiar de sus propios instrumentos. La información de altitud que se mostraba al controlador se transmitía desde la propia aeronave y, en ese momento, el controlador no era más consciente del problema a bordo de la aeronave que la tripulación de vuelo.

La NTSB, aunque no la autoridad investigadora, produjo un breve informe que señalaba que:

La sección 12-25-01 del Manual de mantenimiento del Boeing 757 contiene las instrucciones para limpiar y pulir el avión. Al preparar el avión para limpiarlo y pulirlo, se le indica al personal de mantenimiento que prepare el avión pegando con cinta adhesiva papel resistente a la humedad sobre los puertos estáticos para evitar la entrada de cualquier contaminante.

El consejo de seguridad que surgió de esto fue:

Revisar y enmendar de inmediato, según sea necesario, todos los manuales de mantenimiento de aeronaves para exigir a los operadores que utilicen solo cubiertas estandarizadas y muy llamativas con banderas de advertencia adheridas en cualquier situación en la que sea necesario cubrir puertos estáticos.

En última instancia, el accidente se debió a que la tripulación de mantenimiento no quitó la cinta estática del puerto y la tripulación de vuelo no detectó este defecto en la inspección. (Las siguientes citas son de aquí ).

De la investigación realizada se puede deducir que el personal de mantenimiento no retiró la cinta adhesiva protectora de los puertos estáticos. Esta cinta no fue detectada durante las distintas fases de entrega de la aeronave al mecánico de línea, su traslado a la plataforma de embarque de pasajeros y, por último, la inspección por parte de la tripulación responsable del vuelo (walk-around o prevuelo check), que fue realizado por el piloto al mando

Junto con la falla de la tripulación de vuelo para responder adecuadamente al sistema de advertencia de proximidad al suelo.

El piloto al mando [...] cometió un error personal al no cumplir con el procedimiento de alarmas GPWS y no darse cuenta de las lecturas de los radioaltímetros para descartar todo lo que creía ficticio

Y además

El copiloto [...] cometió un error personal al no ser más insistente, asertivo y convincente al alertar mucho más enfáticamente al piloto al mando de las alarmas de proximidad al suelo.

Creo que para el punto 1, tanto el ATC como el piloto asumieron que la información de altura en la pantalla del radar del ATC provenía de la trigonometría del radar y no de la respuesta del transpondedor. Ninguno de los dos tuvo la culpa aquí y es más probable que esto se deba al mal entrenamiento de ambos lados.

Si cualquiera de los dos se hubiera dado cuenta de dónde procedía la información de altitud, entonces el transpondedor de modo C se habría desactivado y si la estación de radar que los rastreaba estaba equipada para hacer triangulación de altitud, entonces el ATC podría haber proporcionado mejor información de altitud.

Por cierto, dado que el GPS es más común hoy en día, puede servir como indicador de altitud de respaldo.