Tengo un niño con necesidades especiales. Mi hijo es autista y requiere horas de terapia cada semana: ABA, OT, Habla, etc.
Siempre he trabajado en una empresa grande y bien conocida con excelentes beneficios médicos y de atención de la salud que ha pagado constantemente la mayoría de las terapias de mi hijo. Para ponerlo en perspectiva, han pagado alrededor de $ 80,000 a los proveedores de atención médica solo este año para mi hijo. Me considero afortunado de tener un empleador que proporcione esto.
Dudé en explorar un cambio de trabajo fuera de mi empresa actual, porque requiere abordar la conversación de beneficios con un empleador potencial.
Hace varios años exploré un trabajo con una pequeña empresa de garaje. Tuvimos una conversación abierta sobre las necesidades de mi hijo. Tenían un pequeño paquete de atención médica y estaban abiertos a la idea de aumentar lo que el plan podía cubrir. Cuando escucharon los números que les mencioné para los servicios, dijeron que tenían que retroceder.
Otra empresa mucho más grande y conocida me ofreció un trabajo. Cuando le dije al reclutador interno que hizo la oferta sobre mi situación, me pusieron en contacto con su departamento de beneficios. La persona de beneficios con la que hablé en ese momento dijo: "sí, creo que cubrimos todo eso". Tal vez no hice bien la pregunta, o no sabían los detalles. Pero salí de esa llamada con solo una vaga comprensión de lo que cubrían. Creo que lo máximo que obtuve fue el folleto que explica los deducibles y los planes, pero nada específico de los códigos de instalaciones y servicios realmente cubiertos. Había rechazado ese trabajo por otras razones.
Avance rápido hasta hoy. Estoy explorando otra oportunidad de trabajo con una empresa establecida pero pequeña a través de un reclutador independiente. La entrevista en el sitio se programará pronto. El reclutador ha sido útil para negociar la conversación con la persona de beneficios de la empresa con anticipación. Tienen cobertura confirmada para algunos proveedores y servicios específicos que usamos. Hay algunos proveedores más sobre los que necesito consultar, pero se ve más positivo. Le dije al reclutador que sería comprensible que no pudieran igualar la cobertura de mi empleador actual al 100 %, siempre y cuando supiera exactamente cuáles eran esas diferencias.
Tengo dos conjuntos de preguntas.
¿Quién paga en última instancia por la atención de la salud? Probablemente soy ingenuo por preguntar, pero honestamente no lo sé. ¿Tienen los empleadores un paquete de beneficios médicos y dejan que la compañía de atención médica (por ejemplo, Premera, Cigna, Aetna) asuma todo el riesgo? ¿O resulta esto en primas más altas devueltas de la compañía de atención médica al empleador? ¿O el empleador realmente paga la mayor parte de esto? Saber cómo los costos de atención médica de mi familia impactan en el resultado final de la empresa, o al menos cómo perciben ese costo, puede enmarcar una negociación de salarios y beneficios más adelante.
¿Cómo confirmar todo esto en una oferta de trabajo? En última instancia, lo que quiero evitar es comenzar a trabajar en una nueva empresa y descubrir que hay un malentendido sobre la cobertura, los deducibles o los servicios específicos cubiertos para mi hijo. ¿Cuál es la forma más adecuada de obtener la confirmación de todos los servicios médicos que necesita mi familia sin que el empleador quiera rescindir la oferta porque me va a costar demasiado? ¿Cuál es la forma correcta de preguntar?
Estoy en los Estados Unidos donde el cuidado de la salud es lo que es.
Tu preguntaste,
¿Quién paga en última instancia por la atención de la salud?
En los EE. UU., es el pagador de su plan el que paga a los proveedores por las reclamaciones que hacen. Esa es una respuesta un poco tortuosa, pero es esencialmente la verdad. En un verdadero plan de seguro de salud comercial (es decir, un producto de United Healthcare, etc.) el asegurador es el pagador. El plan tendrá miembros de muchos empleadores, todos pagando primas, y el plan recauda esas primas en un fondo para pagar reclamaciones. Por otro lado, algunos empleadores eligen ser autofinanciados, lo que esencialmente significa que proporcionan fondos en una cuenta que se usa para pagar reclamos, y el plan está a cargo de un administrador externo; el administrador externo básicamente funciona de manera similar a un plan comercial, pero están pagando de la cuenta bancaria del empleador en lugar de la suya propia. Los empleadores que se autofinancian pueden pagar la totalidad del fondo ellos mismos, pero, más comúnmente, pueden cobrar una prima equivalente a sus empleados como parte de la financiación. En cualquier caso, los pagos se realizan desde una cuenta financiada por o en nombre de las personas en el plan. Y, lo que es más importante, en cualquier caso, el empleador no está (típicamente) involucrado en el procesamiento, el pago o la toma de decisiones reales sobre las reclamaciones. En su lugar, seleccionan un plan y/o diseñan las opciones de beneficios que desean brindar, y luego alguien más lo ejecuta. Por lo tanto, los empleadores no suelen ser expertos en los matices sobre cómo se pagarán exactamente las reclamaciones por diferentes tipos de necesidades médicas, aunque por lo general tendrán una idea general de lo que está cubierto para las necesidades principales. los pagos se realizan desde una cuenta financiada por o en nombre de las personas en el plan. Y, lo que es más importante, en cualquier caso, el empleador no está (típicamente) involucrado en el procesamiento, el pago o la toma de decisiones reales sobre las reclamaciones. En su lugar, seleccionan un plan y/o diseñan las opciones de beneficios que desean brindar, y luego alguien más lo ejecuta. Por lo tanto, los empleadores no suelen ser expertos en los matices sobre cómo se pagarán exactamente las reclamaciones por diferentes tipos de necesidades médicas, aunque por lo general tendrán una idea general de lo que está cubierto para las necesidades principales. los pagos se realizan desde una cuenta financiada por o en nombre de las personas en el plan. Y, lo que es más importante, en cualquier caso, el empleador no está (típicamente) involucrado en el procesamiento, el pago o la toma de decisiones reales sobre las reclamaciones. En su lugar, seleccionan un plan y/o diseñan las opciones de beneficios que desean brindar, y luego alguien más lo ejecuta. Por lo tanto, los empleadores no suelen ser expertos en los matices sobre cómo se pagarán exactamente las reclamaciones por diferentes tipos de necesidades médicas, aunque por lo general tendrán una idea general de lo que está cubierto para las necesidades principales.
Hay muchas capas adicionales, que pueden salirse del alcance de esta pregunta. La mayoría de los planes de seguros comerciales y autofinanciados incluyen mecanismos de financiación adicionales, como reaseguros y límite de pérdidas. Estos son esencialmente seguros para el plan de seguro: cubren casos en los que las personas solteras en el plan tienen reclamos extremadamente grandes, para proteger al plan en sí mismo de tener que pagar más allá de su financiación.
Y, por supuesto, hay muchos planes financiados o subvencionados por el gobierno, lo que esencialmente significa que somos nosotros, los contribuyentes, los que financiamos el plan. Pero dado que mencionó el seguro de salud proporcionado por el empleador, es probable que eso esté fuera del alcance de su pregunta.
Sin embargo, en última instancia, es probable que su empleador no tenga ningún impacto financiero específico o directo como resultado de sus reclamos, incluso si son autofinanciados. Su plan estará respaldado y diseñado para acomodar el pago de los beneficios que brinda.
También preguntaste,
¿Cómo confirmar todo esto en una oferta de trabajo?
Esta es una pregunta más fácil. Obtenga los documentos del plan del empleador potencial. Solo pregunte por el resumen de beneficios y cualquier otra documentación que tengan. No debería necesitar explicarle a nadie en el empleador cuáles son sus necesidades individuales, y dar esa explicación puede crear drama. En su lugar, obtenga los documentos y léalos usted mismo. Compare las reclamaciones que normalmente ha presentado en el pasado (o las que han presentado los proveedores) con los beneficios del plan. Si no puede determinar una respuesta clara por sí mismo, comuníquese con el plan, no con el empleador.En última instancia, es el pagador (el plan o el administrador externo que ejecuta el plan) quien adjudica las reclamaciones. Es casi seguro que un empleado de beneficios de un empleador no sea un experto en preguntas específicas sobre reclamos específicos, así que ni siquiera les pregunte. Vaya directamente a la fuente: llame a las personas que realmente procesarán sus reclamos.
Si aún no obtiene una respuesta directa, considere preguntarle a sus proveedores. Si tiene un proveedor regular que utiliza para servicios específicos, hable con su personal de facturación sobre cómo se facturan sus reclamos y cómo se manejarían según la documentación del plan que tiene. El personal de facturación incluso puede darle una respuesta literal porque ya han tratado con ese plan de seguro antes. O bien, pueden estar dispuestos a llamar al plan y discutirlo. Lo mejor para ellos es obtener una respuesta directa a esta pregunta, así que use su ayuda para obtener la respuesta. El personal de facturación quiere que se inscriba en un plan que cubra sus servicios.
Finalmente, es importante tener cuidado con las solicitudes o expectativas de que un empleador lo trate de manera diferente a otros empleados (es decir, pague por servicios de salud que no están cubiertos por sus beneficios de salud). Si bien este tipo de solicitud puede parecer inocua en la superficie (¿no debería el empleador poder gastar dinero si quiere?), muchos empleadores se mostrarán muy reacios a hacerlo, ya que proporcionar beneficios de salud drásticamente diferentes a un empleado específico el riesgo de entrar en conflicto con los requisitos reglamentarios a los que está sujeto su plan existente. Y hacerlo también sienta un precedente peligroso y costoso: ¿qué sucede si otros empleados se presentan y desean una cobertura específica? Además, este tipo de arreglosignificará un impacto financiero directo para el empleador: no podrá pagarlo con su fondo de seguro actual y no podrá aprovechar el límite de pérdida u otras medidas de protección integradas en su plan. Además, los pondría en la posición de tener que adjudicar los reclamos por sí mismos, contra cualquier contrato que le ofrecieran, lo que nuevamente los expone a regulaciones y supervisión en las que probablemente no quieran involucrarse. En última instancia, un empleador puede teóricamente acepta compensarlo por sus necesidades fuera de su beneficio de salud regular, pero las posibilidades son lo suficientemente escasas como para que sea mejor concentrarse en comprender los beneficios predeterminados que se ofrecen en su plan de seguro y buscar un empleador con beneficios que satisfagan sus necesidades.
Estoy editando mi respuesta después de volver a leer su pregunta varias veces, para abordar una inquietud que parece tener, en función de estas preguntas/afirmaciones que hizo:
¿O el empleador realmente paga la mayor parte de esto? Saber cómo los costos de atención médica de mi familia impactan en el resultado final de la empresa, o al menos cómo perciben ese costo, puede enmarcar una negociación de salarios y beneficios más adelante.
Incluso para un plan autofinanciado, el costo (en el mejor de los casos) solo afecta indirectamente al empleador. Los planes autofinanciados están diseñados y regulados de manera que evitan que una sola persona de alto costo afecte financieramente al empleador. Y si el plan no se autofinancia (es decir, es un plan comercial), el vínculo es aún más indirecto, ya que el riesgo se distribuye en todo el libro de negocios del plan.
Además, sería ilegal que su empleador tomara decisiones de empleo o compensación en función de sus necesidades médicas, independientemente de si sus necesidades tuvieron o no un impacto financiero para ellos. No pueden negar un aumento, despedirlo o cambiar sus beneficios simplemente porque tuvo muchos reclamos.
Y, para tranquilizarlo aún más, hablando como alguien que ha pasado una parte importante de su carrera haciendo trabajos de configuración de planes y análisis de datos para uno de los administradores externos más grandes del país, puedo decirle que mientras que $80,000 en reclamos en un año puede parecerte mucho, es probable que esté lejos de ser significativo el plan. Es casi seguro que hay otras personas en el plan con necesidades mucho más costosas que las de su hijo. Alguien que recibe quimioterapia costosa u otros tratamientos especializados puede estar acumulando tantos costos cada semana (o incluso un solo tratamiento) mucho menos un año entero. Los costos de su hijo pueden colocarlo en el 5% o 10% superior de los reclamantes, pero es probable que el 1% superior sea al menos dos o tres órdenes de magnitud más caro. De hecho, $ 80,000 en un año pueden no ser suficientes para activar el límite de pérdidas o el reaseguro del plan. Está, literalmente, bajo el radar. Así que no se obsesione con el posible impacto en las finanzas de su empleador.
¿Cuál es la forma más adecuada de obtener la confirmación de todos los servicios médicos que necesita mi familia sin que el empleador quiera rescindir la oferta porque me va a costar demasiado? ¿Cuál es la forma correcta de preguntar?
Consulte arriba, y como un resumen de TL; DR, ya que esta respuesta es un muro de texto: solo solicite la documentación de beneficios, verifique si sus necesidades están cubiertas y luego dirija cualquier pregunta relacionada con la cobertura específica para necesidades específicas de atención médica a el administrador del plan.
El empleador no necesita conocer sus necesidades y probablemente no sea la mejor fuente de información detallada, como se explicó anteriormente. Efectivamente, si llamó a su empleador y le hizo a su persona de beneficios un montón de preguntas detalladas, el resultado probable es que llamarían al plan ellos mismos, de todos modos.
¿Quién paga en última instancia por la atención de la salud?
No necesitas preocuparte mucho por esto. Puede haber dos escenarios:
Si la cobertura está incluida en la póliza de la compañía: si el monto que se necesitará está cubierto por las pólizas generales/genéricas de la organización, entonces la compañía generalmente no necesita pagar nada adicional a la compañía de seguros, se considerará igual que cualquier otro empleado
La cobertura (según tu expectativa) se te extiende como excepción: En este caso, si el monto que esperas no está cubierto por la póliza genérica, y la organización te extiende el monto como excepción (a través de una cláusula especial , o de un fondo corporativo específico), todavía tiene derecho a los beneficios. En última instancia, la empresa patrocinará esto, de una forma u otra.
¿Cómo confirmar todo esto en una oferta de trabajo?
Tiene una necesidad específica y debe asegurarse de que se satisfagan esas necesidades antes de poder aceptar la oferta. Hay dos maneras:
Dado que usted depende en gran medida de la atención médica brindada por la empresa, debe asegurarse de que la mayor parte se cuide antes de dejar la organización actual. Si lo necesita, puede solicitar la referencia de una organización de terceros que atienda las necesidades de seguros y procese las reclamaciones y consulte con ellos para obtener aún más detalles.
cdkMoose