¿Desviación de flujo para aneurismas cerebrales o estabilización de la hemodinámica?

Estoy investigando el desviador de flujo para aplicaciones de aneurismas cerebrales y me pregunto si la razón detrás de la colocación de un stent debajo de los aneurismas cerebrales es desviar el flujo o estabilizar la hemodinámica (p. ej., reducir la tensión de cizallamiento de la pared o la velocidad del flujo sanguíneo en la región del aneurisma). ? Digamos que la gente lo hace para desviar el flujo y evitar que la sangre entre en la región aneurismática. Eso se ve bien para los aneurismas de la pared lateral cuando no hay arteriolas o ramas más pequeñas conectadas al aneurisma, pero para el aneurisma terminal donde el desviador de flujo puede bloquear el flujo de sangre hacia las arteriolas más pequeñas, ¿es un caso apropiado para implementar un stent? Quiero decir, si impedimos que la sangre entre en alguna parte de las arteriolas más pequeñas, cómo el cerebro podría mantener su funcionalidad debido a su necesidad de oxígeno.

Respuestas (1)

No entiendo muy bien la dicotomía que presentas entre desviar el flujo y estabilizar la hemodinámica. El primero es un resultado directo y el segundo es un resultado secundario: ambos son objetivos.

El objetivo general es aislar la sangre en el aneurisma y permitir que se coagule y sane con el tiempo. Los espirales embólicos también se utilizan para ayudar en el proceso, en cuyo caso el desviador de flujo ayuda a mantener el espiral en su lugar y la embolia resultante fuera de la circulación primaria.

Por lo general, uno no desplegaría un desviador de flujo sobre las ramas que desea que permanezcan permeables, aunque la permeabilidad se puede mantener en vasos más pequeños. Sin embargo, en muchas situaciones neurovasculares, la circulación colateral puede hacer aceptable la oclusión de una rama.

Puede estar confundiendo los stents simples con los desviadores de flujo; un stent simple tiene la menor cantidad posible de puntales mientras mantiene el soporte estructural (aunque el alto flujo a través de los puntales puede causar turbulencia y es algo que debe evitar si es posible), y técnicas creativas de colocación de stents que incluyen el despliegue de múltiples stents y el uso de globos para romper Se pueden utilizar configuraciones de puntales abiertos. Estos no bloquean el flujo per se, pero pueden ayudar a mantener las bobinas en su lugar y mantener la estructura deseada de los vasos involucrados.

He incluido varias referencias que recopilé rápidamente; estas pueden no ser las referencias más ideales, pero deberían darle un vistazo a algunos de los enfoques utilizados. Le sugiero encarecidamente que revise el resto de la literatura utilizando los términos de búsqueda de su pregunta para tener una idea de cómo los intervencionistas abordan diferentes situaciones.

Agregaré que no soy médico y no estoy actualizado con las últimas pautas o estándares de atención, pero en mi experiencia con la literatura, muchas de estas decisiones dependen de la experiencia de los médicos involucrados y se basan en en una gran cantidad de estudio de casos; los ensayos aleatorios no son realmente posibles para cubrir toda la variedad anatómica que se experimenta.

Burkhardt, JK, Riina, HA, Tanweer, O., Shirani, P., Raz, E., Shapiro, M. y Nelson, PK (2018). Desviación de flujo y oclusión del tapón microvascular para el tratamiento de un aneurisma complejo de la arteria basilar/cerebelosa superior no roto: informe de un caso. Revista de neurocirugía, 1-6.

Chow, MM, Woo, HH, Masaryk, TJ y Rasmussen, PA (2004). Un nuevo tratamiento endovascular de un aneurisma del vértice basilar de cuello ancho mediante el uso de una técnica de doble stent en configuración en Y. Revista americana de neurorradiología, 25(3), 509-512.

Miyachi, S., Matsubara, N., Izumi, T., Asai, T., Yamanouchi, T., Ota, K., ... y Wakabayashi, T. (2013). Técnica de asistencia de combinación de stent/balón para aneurismas terminales basilares de cuello ancho. Neurorradiología Intervencionista, 19(3), 299-305.

Puffer, RC, Kallmes, DF, Cloft, HJ y Lanzino, G. (2012). Permeabilidad de la arteria oftálmica después del tratamiento de desviación de flujo de aneurismas paraclinoides. Revista de neurocirugía, 116(4), 892-896.

Siddiqui, MA, Bhattacharya, JJ, Lindsay, KW y Jenkins, S. (2009). Embolización de bobina asistida por stent horizontal de aneurismas intracraneales de cuello ancho con el stent Enterprise: una serie de casos con seguimiento angiográfico temprano. Neurorradiología, 51(6), 411-418.

Wong, GK, Kwan, MC, Ng, RY, Simon, CH y Poon, WS (2011). Desviadores de flujo para el tratamiento de aneurismas intracraneales: estado actual y ensayos clínicos en curso. Revista de Neurociencia Clínica, 18(6), 737-740.

El desviador de flujo y los stents simples son usados ​​indistintamente por autores, que no tienen ninguna experiencia médica y son ingenieros como yo, en la literatura. Al menos, ¿hay alguna forma de averiguar en qué caso debemos colocar un stent simple o un desviador de flujo? Además, ¿es posible explicar un poco más sobre los stents simples y su aplicación y qué hace para cambiar la hemodinámica? Aprecio tu ayuda.
Un stent simple no tiene cubierta, es solo una malla de metal. Proporciona soporte estructural y mantiene una espiral embólica dentro del aneurisma. Si usted es ingeniero y no tiene experiencia médica, realmente debería encontrar un radiólogo intervencionista/neurocirujano/quien haga embolia intracraneal en su institución con quien hablar. No soy ni ingeniero ni médico, pero tenía un trabajo que cubría exactamente esa brecha para los ingenieros en el área de dispositivos intravasculares; los ingenieros a menudo ni siquiera sabían lo que no sabían cuando acudieron a nosotros y hablaron mucho sobre cuánto se beneficiaron.
¡Bien, me hiciste la pregunta más interesante! ¿Qué es esa tapa de la que hablas en los desviadores de flujo? es un revestimiento? En caso afirmativo, ¿sabe cuál es el material de ese recubrimiento y quizás su propósito? Quiero decir que realmente me disculpo por hacerte muchas preguntas. Pero creo que eres la única persona aquí que sabe este tipo de cosas. ¡Realmente aprecio tu ayuda!
Sí, esta es una comunidad pequeña, dudo que encuentre otra persona aquí que haya hecho investigación y desarrollo con stents. Creo que estoy parcialmente equivocado acerca de los desviadores de flujo, ya que pensaba que estos son stents cubiertos, pero parece que son solo stents de alta densidad de metal. Simplemente tienen más puntales para un área determinada y están diseñados para ocluir hasta cierto punto, mientras que los stents normales están diseñados para evitar la oclusión tanto como sea posible (es decir, para brindar el mayor apoyo posible con un contacto mínimo con el tejido). Me aseguraré de actualizar mi respuesta.
Una pregunta interesante sobre la oclusión es que: muchas investigaciones en la literatura afirman que el esfuerzo cortante de la pared baja es responsable de la ruptura de los aneurismas cerebrales, pero cuando colocamos un desviador de flujo (FD), reducirá el esfuerzo cortante de la pared en la región del aneurisma porque impide que la sangre entre en el aneurisma. Entonces, ¿aumenta el riesgo de ruptura o lo disminuye? Quiero decir, en la literatura, la gente dice que los FD reducen el esfuerzo cortante de la pared y eso ayudará a ocluir el aneurisma, pero si el esfuerzo cortante de la pared baja es responsable de la ruptura, me parece contrario a la intuición.
No soy un experto en biología de aneurismas, pero sospecho que no se trata de una tensión de cizallamiento de la pared baja per se, sino que la pared vascular en el área del aneurisma se adelgaza donde la tensión de cizallamiento de la pared es baja, lo que genera un riesgo de ruptura. En el caso del tratamiento del aneurisma, el objetivo es coagular el espacio del aneurisma y hacer que sane, y que esto suceda más rápido de lo que se deterioraría la integridad de la pared. Dicho esto, también esperaría que la intervención creara un breve período de mayor riesgo de ruptura; ese riesgo debe aceptarse para evitar el riesgo a más largo plazo.
¡Realmente aprecio tu ayuda! ¿Tiene alguna referencia o palabras clave para estas cosas de esfuerzo cortante de pared baja y tal vez un mayor riesgo de ruptura después de la intervención por un breve período de tiempo? ¡Muchas gracias! Me aclaraste muchas cosas!
Busque en Google Scholar "aneurisma de esfuerzo cortante de pared baja": el primer resultado que obtengo es Boussel, L., Rayz, V., McCulloch, C., Martin, A., Acevedo-Bolton, G., Lawton, M., . .. & Saloner, D. (2008). El crecimiento del aneurisma se produce en la región de tensión de cizallamiento de la pared baja: correlación específica del paciente de la hemodinámica y el crecimiento en un estudio longitudinal. Accidente cerebrovascular, 39(11), 2997-3002. y me parece muy relevante. Para este último, solo buscaría "complicaciones" después de bobina embólica/stent neurovascular/etc., etc.
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