El artículo de ABC News ¿Qué hay en la bolsa intravenosa? Los estudios muestran que la opción más segura que la solución salina incluye:
La solución salina (sal disuelta en agua) ha sido el líquido más utilizado en los EE. UU. durante más de un siglo, incluso cuando ha surgido evidencia de que puede dañar los riñones, especialmente cuando se usa mucho.
Otras soluciones intravenosas llamadas líquidos balanceados incluyen solución salina, pero también contienen potasio y otras cosas que los hacen más parecidos al plasma, la parte clara de la sangre. Son ampliamente utilizados en Europa y Australia.
Los estudios involucraron a 28,000 pacientes en la Universidad de Vanderbilt a quienes se les administró solución salina o un líquido balanceado por vía intravenosa. Por cada 100 personas que tomaban líquidos equilibrados, había una muerte o un problema renal grave menos.
y se refiere a la investigación "... que se discutió el martes en una conferencia de cuidados intensivos en San Antonio y se publicó en el New England Journal of Medicine".
Presumiblemente, la solución salina tradicional no contiene una concentración de sal "incorrecta" o peligrosa, pero parece que ahora es concluyente que una combinación equilibrada de ingredientes más allá del NaCl es más segura.
¿Hay alguna comprensión del mecanismo particular por el cual la solución salina por sí sola provoca problemas en los riñones que parece aliviarse con la adición de otros constituyentes naturales del plasma sanguíneo?
Al principio pensé que el problema podría estar relacionado con "... especialmente cuando se usa mucho". por sí mismo, pero (también presumiblemente) el estudio habría explicado esto.
Respuesta corta
No es probable que haya un solo mecanismo involucrado, pero los autores del estudio sugieren que el alto contenido de cloruro es el problema principal; se refieren a trabajos anteriores que muestran una gran variedad de problemas que pueden ser causados por niveles de cloruro más altos de lo normal.
Aunque la solución salina contiene aproximadamente el mismo contenido de sodio que el plasma sanguíneo, contiene mucho más cloruro de lo habitual, porque el plasma sanguíneo contiene varios otros aniones, como el bicarbonato.
Sin embargo, vea el resto de mi respuesta: este estudio muestra un efecto bastante modesto y ciertamente vale la pena investigarlo más, pero podría no ser tan definitivo como parece en las noticias.
El estudio en cuestión
Supongo que el artículo de noticias al que hace referencia se refiere a este artículo reciente:
Semler, MW, Self, WH, Wanderer, JP, Ehrenfeld, JM, Wang, L., Byrne, DW, ... & Guillamondegui, OD (2018). Cristaloides balanceados versus solución salina en adultos críticamente enfermos. Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, 378(9), 829-839.
Constantemente me desconcierta por qué el periodismo considera apropiado referirse a un estudio sin ninguna cita del artículo original, apenas mencionando a uno de los autores originales y solo después de mencionar una entrevista con alguien completamente diferente. Incluso su enlace a "New England Journal of Medicine" no es un enlace a la revista sino a otros artículos escritos por esa organización de noticias que también se refieren a NEJM .
Interpretación cuidadosa de los resultados del estudio.
Primero, tenga en cuenta que este estudio está hablando de una diferencia bastante pequeña. No es que la solución salina esté causando que las personas simplemente se mueran, y usted reconoce esto en su pregunta, escribiendo:
Presumiblemente, la solución salina tradicional no contiene una concentración de sal "incorrecta" o peligrosa.
Más bien, el estudio mostró que 1139/7924 (14,3 %) con "líquidos equilibrados" tuvieron un evento renal adverso frente a 1211/7860 (15,4 %) con solución salina.
También hacen referencia a dos artículos anteriores, uno de los mismos autores:
Young P, Bailey M, Beasley R, et al. Efecto de una solución cristaloide tamponada frente a una solución salina sobre la lesión renal aguda en pacientes de la unidad de cuidados intensivos: el ensayo clínico aleatorizado SPLIT. JAMA 2015;314:1701-1710.
Semler MW, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, et al. Cristaloides balanceados versus solución salina en la unidad de cuidados intensivos: el ensayo aleatorizado SALT. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:1362-1372.
cada uno de los cuales no mostró diferencia entre "líquidos equilibrados" y solución salina.
Por lo tanto, creo que concluir
"... que ahora es concluyente que una combinación equilibrada de ingredientes más allá del NaCl es más segura".
no es necesariamente cierto. En Young, et al., 102/1067 (9,6 %) frente a 94/1025 (9,2 %) de los pacientes mostraron signos de lesión renal aguda en los grupos "equilibrados" frente a los de solución salina, una diferencia que no fue significativa (es decir, hay no hubo suficientes sujetos en el estudio para saber que un efecto de este tamaño es poco probable debido al azar), pero numéricamente el grupo "equilibrado" fue peor . En Semler, et al. 2017, los principales eventos renales adversos fueron 128/520 (24,6 %) "equilibrados" frente a 112/454 (24,7 %) con solución salina; literalmente, lo más cerca posible de "sin diferencia" con este número de sujetos (es decir, 111/454 = 24,4 %).
Por lo tanto, aunque este último trabajo muestra un resultado significativo con un tamaño de población más grande, si considera el trabajo anterior en esta área, los resultados definitivamente son mixtos. El más reciente Semler et al. El resultado del artículo de 2018 se basa en un valor p de 0,04, que está justo por debajo del umbral de 0,05 que se usa comúnmente para decidir si un resultado es significativo. Eso no significa que el resultado sea incorrecto, sino que debe considerarse en el contexto de otro trabajo que se está realizando en el área .
Este estudio también se enfoca específicamente en problemas renales, y aunque tiene algunas otras medidas secundarias generales como muertes, el estudio no está diseñado ni es capaz de decir si ciertos pacientes pueden verse perjudicados por el uso de IV 'equilibrada' en lugar de solución salina IV.
A su pregunta real,
¿Cómo podría la solución salina intravenosa causar daño renal que parece ser menos probable con las intravenosas de "líquidos equilibrados"? :
Los autores hacen referencia a otro trabajo que muestra que los niveles altos de cloruro conducen a una variedad de problemas; la solución salina tiene un nivel de cloruro más alto que los niveles normales de plasma sanguíneo, por lo que sugieren que si hay un problema con la solución salina, los niveles de cloruro son una causa probable, pero este estudio no tiene la capacidad de probar esos mecanismos.
Citas relevantes del artículo, con énfasis mío:
En modelos preclínicos, se ha informado que el alto contenido de cloruro de la solución salina causa hipercloremia, acidosis, inflamación, vasoconstricción renal, lesión renal aguda, hipotensión y muerte. Los estudios que involucran a voluntarios sanos sugieren que la solución salina puede disminuir la perfusión renal a través de la vasoconstricción renal mediada por cloruro .
UH oh