¿Por qué la gente está tan preocupada por Giardia?

La pregunta no indica de qué área geográfica se trata, y realmente no es posible dar una respuesta que cubra todo. En esta respuesta, solo me ocuparé de áreas rurales prístinas en América del Norte, como la Sierra.

Para interpretar correctamente la evidencia científica, es necesario comprender algunos antecedentes científicos sobre la giardia y la giardiasis.

El intestino humano está naturalmente repleto de microorganismos. Estos se conocen como flora intestinal o microbioma intestinal. La mayoría de estos son bacterias, pero bastantes son otros organismos, incluidos protozoos como Giardia. Algunas de estas criaturas en sus intestinos son beneficiosas o incluso necesarias para su metabolismo, mientras que otras pueden ser neutrales o dañinas. Las personas tienden a desarrollar tolerancia por su propia flora intestinal, pero pueden enfermarse por la de otras personas. El microbioma intestinal tiende a ser más diverso entre las personas del mundo en desarrollo, menos en el mundo desarrollado, y esta disminución de la diversidad en realidad puede ser algo malo.

Giardia está presente en alrededor del 3-7 % de los adultos en los EE. UU., alrededor del 30 % en el mundo en desarrollo. [Auerbach 2012] Entre los niños pequeños en los EE. UU., aproximadamente un tercio la tiene. [Ish-Horowicz 1989] La mayoría de las personas que tienen Giardia como parte de su flora intestinal, no tienen ningún síntoma, por lo que no se ve un tercio de los niños pequeños con casos miserables de diarrea en un momento dado. Entre las personas que tienen síntomas, la afección suele ser leve y autolimitada. Por razones desconocidas, hay una pequeña parte de la población que tolera mal la Giardia si se le presenta por primera vez, y estas personas tienen diarrea desagradable durante un período de tiempo.

Giardia está presente en las aguas superficiales en forma de quistes latentes. Estos quistes tienden a resistirse a ser eliminados por el cloro. Puede contraer Giardia bebiendo agua que contiene quistes, pero lo que no se supo en la década de 1970, durante el pánico inicial de salud pública de Giardia, fue que Giardia también se transmite a través de la contaminación de la mano a la boca. En el contexto de mochileros, esto sería algo como lo siguiente. A y B van juntos de mochileros. A tiene Giardia en su microbioma intestinal, lo tolera y nunca ha tenido ningún síntoma. B no lo tiene. A hace caca y no se lava las manos, y luego A y B cenan juntos y comparten ollas y sartenes. B come alimentos que están contaminados con Giardia de A.

Mucha gente usa Giardia como una especie de término genérico, como "xerox" o "kleenex". Por esta razón, es común escuchar a los mochileros afirmar que "consiguieron Giardia", cuando en realidad lo único que saben es que se enfermaron. Podrían haber tenido alguna otra condición, podrían haber tenido giardiasis pero la contrajeron en otro lugar, o podrían haber contraído un virus a través de la contaminación de manos a boca de sus compañeros de excursión.

A menudo, las personas hacen esta afirmación cuando se enferman durante la caminata. Esto es poco probable. Cuando un animal es infectado por un parásito, hay un período prepatente, que es el tiempo desde la infección con un parásito hasta que los insectos alcanzan una etapa de vida en la que pueden detectarse mediante una prueba de laboratorio. También hay un período de incubación, que es el tiempo que transcurre desde la infección hasta los síntomas. Para la mayoría de los parásitos, el período de prepatente es más corto que el período de incubación, pero para Giardia suele ser más largo. Un estudio de 1954 sobre voluntarios de la prisión mostró un período prepatente promedio de 9 días, pero existe una amplia gama de variaciones y el período de incubación puede durar hasta meses. En un estudio de viajeros a la Unión Soviética, se encontró que el tiempo típico hasta que ocurrían los síntomas agudos era un par de semanas. En alrededor de dos tercios de los pacientes, el período de prepatencia fue más largo que el período de incubación en una semana o más. En resumen, si alguien tiene diarrea de mochilero durante un viaje de mochilero de fin de semana, es muy poco probable que haya sido causada por la giardiasis que adquirió durante el viaje.

Como se indicó anteriormente, mi respuesta solo se ocupa de áreas rurales vírgenes en América del Norte. Algunos estudios han examinado el agua en estas áreas para detectar Giardia. [Suk 1986], [Jaret 2003] El agua estaba extremadamente limpia y se tuvo que filtrar una gran cantidad de agua para recoger cualquier cantidad detectable de quistes de Giardia. Por ejemplo, hubo sitios en la Sierra donde filtraron 100 galones de agua y no detectaron ni un solo quiste de Giardia en el filtro. En la mayoría de los lugares donde se detectaron quistes, las concentraciones fueron tan bajas que se deben expresar en notación científica. En áreas de bajo uso, oscilaron entre cero y alrededor de 5x10^-3 por litro, mientras que un área de alto uso tuvo alrededor de 0,1 por litro. En otras partes de los EE. UU., pruebas similares también encontraron concentraciones extremadamente bajas en todos los lugares del interior analizados: West Beaver Creek, AZ; Río Merced, California; Río Chattooga, Carolina del Norte; Río Neversink, Nueva York; lago de pino blanco, UT; Río Greenwater, Washington; y Renard Lake, WI.

A partir de estos estudios, parece que si pasa un fin de semana bebiendo agua sin tratar en áreas rurales prístinas en los EE. UU., normalmente no ingerirá ni un solo quiste de Giardia. Entonces necesitamos hacer un análisis de riesgo-beneficio. Esto plantea la pregunta de cuántos quistes necesita tragar para tener una cierta posibilidad de infectarse, así como la posibilidad de que esto cause síntomas. La mejor fuente individual de información sobre la primera pregunta es un estudio de 1954 realizado por Rendtorff que utilizó voluntarios de la prisión; los datos se resumen y analizan más en [Cox 2002] y [Rose 1991]. En términos generales, debe ingerir entre 20 y 30 quistes para tener probabilidades de contraer una infección.

Sería interesante saber si existe un efecto umbral, es decir, si existe o no alguna posibilidad, por pequeña que sea, de enfermar por la ingestión de un solo quiste. Los datos no son suficientes para determinar esto. Rose presenta un modelo matemático en el que se supone que cada quiste tiene alguna probabilidad p de establecerse en el intestino, pero esta es una suposición del modelo y no se puede comprobar en función de los datos, que utilizaron dosis más altas. El modelo de Rose tampoco es consistente con los datos que muestran que incluso cuando las personas beben agua muy contaminada, solo existe un 50 % de posibilidades de contraer giardiasis. [Wilkerson 1992] En este tipo de estudio, uno de los factores de confusión es que el la dosis infecciosa mínima puede variar dependiendo de la cepa del microorganismo.

Si contrae una infección por giardia, y si aún no era un portador asintomático, entonces parece que su probabilidad de desarrollar síntomas es de una en 10. [Wilkerson 1992]

Con base en estos números, podemos hacer al menos una estimación aproximada del orden de magnitud del riesgo asociado con beber agua en el campo. Supongamos que vas de excursión de fin de semana a la Sierra y te bebes 6 litros de agua sin tratar. En áreas de bajo uso, la concentración de quistes de Giardia en el agua parece tener un promedio de 3x10^-3 por litro. Basándose en el modelo de Rose, considere que la probabilidad de infección es aproximadamente p = 0,02 por quiste. Si se produce una infección, la posibilidad de tener síntomas (que en la mayoría de los casos son leves) es del orden de 0,1. Al multiplicar estos factores, llegamos a una probabilidad de alrededor de 4x10^-5 de que tenga síntomas de Giardia. Es decir, bajo estos supuestos, de un millón de personas que hacen esto, se espera que alrededor de 40 tengan diarrea.

Esta estimación parece estar en conflicto con un estudio de Zell, [Zell 1993] que establece:

La incidencia de adquisición de quistes de Giardia en viajeros fuera del país fue solo del 5,7 % (IC del 95 %: 0,17–20,2 %). Se produjo enfermedad gastrointestinal leve autolimitada en el 16,7 % de los sujetos (IC del 95 %: 4,9 %–34,50 %), ninguno de los cuales demostró infección por G. lamblia.

Aunque ninguna de las personas en el estudio que tenía Giardia presentó síntomas, esta tasa de infección es muchos órdenes de magnitud más alta de lo que se hubiera esperado de la contaminación del agua según los datos y modelos de Rendroff-Rose. Desafortunadamente, el artículo de Zell tiene un muro de pago, por lo que solo puedo ver el resumen, pero parece que no habría tenido forma de saber si las personas que adquirieron infecciones las obtuvieron del agua contaminada o de la contaminación de la mano a la boca. En cualquier caso, la conclusión de Zell es que el tratamiento del agua tiene una rentabilidad marginal, dado el bajo riesgo y el hecho de que la infección es autolimitada y habitualmente asintomática.

Otra verificación de la realidad que podemos hacer es comparar las concentraciones de Giardia en el agua del campo con las concentraciones en el agua del grifo de la ciudad. Esto se complica por el hecho de que los quistes de Giardia, ya sea que se encuentren en el agua del campo o en el agua del grifo, pueden no ser viables y, por lo general, las encuestas no pueden determinar su viabilidad. Históricamente, el agua del grifo de la ciudad se ha vuelto cada vez más limpia, especialmente en el mundo desarrollado. Sin embargo, parece haber sido normal en los Estados Unidos del siglo XX que el agua del grifo de la ciudad contenga concentraciones de quistes de Giardia que son similares o mayores que las concentraciones que se encuentran en las zonas rurales de los EE. UU. [Rockwell 2002] Sería interesante obtener información más detallada sobre esto de alguien que tenga un conocimiento de nivel profesional de los suministros de agua de EE. UU. y su historia.

Un metanálisis de la literatura en 2000 concluyó que "la evidencia de una asociación entre beber agua de campo y contraer giardiasis es mínima". la razón más común es la contaminación de la mano a la boca. [Welch 1995]

Auerbach 2012 - Paul S. Auerbach, Wilderness Medicine (6.ª ed., 2012), cap. 68

Cox 2002 - Cox, FEG (2002). Historia de la Parasitología Humana. clin. Microbiol. Ap. 15(4): 595

Erlandsen 1984 - Erlandsen, Giardia y giardiasis: biología, patogenia y epidemiología, 1984.

Ish-Horowicz 1989 - Ish-Horowicz et al., "Giardiasis asintomática en niños", Pediatr Infect Dis J. 1989 Nov;8(11):773-9.

Jaret 2003 - Peter Jaret, "¿Qué hay en el agua?", Backpacker, diciembre de 2003, p. 45.

Jokipii, The Lancet, Volumen 309:1095.

Rockwell 2002 - Robert L. Rockwell, Sierra Nature Notes, volumen 2, enero de 2002, http://web.archive.org/web/20051026030831/www.yosemite.org/naturenotes/Giardia.htm

Rose 1991 - Rose, Haas y Regli, "Evaluación de riesgos y control de la giardiasis transmitida por el agua", Am J Public Health 81 (1991) 709, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1405147/ pdf/amjph00206-0039.pdf

Suk 1986 - Mapa citado como referencia 17 en SC Zell, "Epidemiología de la diarrea adquirida en la naturaleza: implicaciones para la prevención y el tratamiento", Wilderness and Environmental Medicine 3 (1992) 241, http://www.wemjournal.org/article/S0953 -9859(92)71235-2/resumen

Welch 1995 - Thomas R. Welch y Timothy P. Welch, "La giardiasis como amenaza para los mochileros en los Estados Unidos: una encuesta de los departamentos de salud estatales", Wilderness and Environmental Medicine, 6 (1995) 162, http://www. wemjournal.org/article/S1080-6032%2895%2971046-8/resumen

Welch 2000 - Welch, TP "Riesgo de giardiasis por consumo de agua silvestre en América del Norte: una revisión sistemática de datos epidemiológicos", Int J Infect Dis. 2000;4:103100, http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/1201-9712/PIIS1201971200901024.pdf?refuid=S1080-6032(04)70498-6&refissn=1080-6032&mis=.pdf

Wilkerson 1992 - Wilkerson, James A., MD: Medicina para el montañismo y otras actividades en la naturaleza. The Mountaineers, 4.ª edición, 1992 (referenciado en Rockwell, http://web.archive.org/web/20051026030831/www.yosemite.org/naturenotes/Giardia.htm )

Zell 1993 - Zell y Sorenson, "Tasa de adquisición de quistes para Giardia lamblia en viajeros de campo a Desolation Wilderness, Lake Tahoe", Journal of Wilderness Medicine 4 (1993) 147.

Voy a intervenir en una respuesta más práctica. La pregunta no es "¿Cuál es el caso científico de Giardia". La pregunta es "¿Por qué la gente le tiene tanto miedo?" "¿O por qué todo el mundo le tiene tanto miedo ahora, cuando a nadie parecía importarle antes?" O dicho de otro modo, no estamos hablando de lo peligrosa que es Giardia, sino de por qué la gente está preocupada; específicamente en relación con la "regla no escrita de nunca beber de los arroyos"

Es un hecho que el agua biológicamente contaminada existe y puede enfermarte. Y a la multitud de "el agua es segura": lamento que esté equivocado. El agua superficial a menudo está contaminada biológicamente. Hay millones de personas en el mundo a las que les encantaría tener uno de los filtros que los excursionistas llevamos todo el tiempo. Sí, puede enfermarse por vía oral fecal. Eso no significa que el agua sea segura. ¿No me crees? Haz un viaje a un país al azar y bebe de cada arroyo que encuentres... cambiarás de opinión.

Entonces, ¿por qué Giardia específicamente?

Giardia se ha convertido, en la jerga de los excursionistas, en un término bastante genérico. La gente lo usa para cubrir prácticamente cualquier tipo de enfermedad debido al agua mala (infección gastrointestinal). Incluso los médicos. En mi propio caso, tenía disentería amebiana, pero no lo habría sabido si no hubiera leído los informes de laboratorio. Mi médico simplemente lo llamó "Giardia" (recetó el medicamento correcto).

¿Por qué tener miedo de la diarrea causada por el agua en mal estado? A menos que, como Ben Crowell, tengas entrañas de acero, entonces apesta. Imagínese tener diarrea incontrolablemente explosiva durante semanas hasta el punto de que ni siquiera puede conducir al trabajo porque no hay suficientes baños en el camino. Entonces imagina tener problemas intestinales durante meses después de eso debido a lo jodido que está con tu sistema. (Y luego imagina a la gente asegurándote en los foros que el agua del interior del país es segura y que estás exagerando) Así es la disentería amebiana, al menos para algunos. Lo sé. Lo tuve.

Giardia, en el uso común, es solo un sinónimo de lo que los no excursionistas llaman diarrea del viajero. Y por eso la gente le tiene miedo. Cuando escuchan "Giardia" no están pensando en una enfermedad, sino en todas las enfermedades posibles en una categoría completa llamada "Infecciones gastrointestinales". Históricamente, todos estos cayeron bajo una enfermedad llamada "flujo sangriento". Si quieres encontrar casos históricos de muerte, mira allí. Recuerde que solo recientemente pudimos realizar pruebas para distinguir las causas.

Pero nadie va a decir "infección gastrointestinal" y ya no lo llamamos "el maldito flujo". No todos los legos van a usar (o preocuparse) ese nivel de detalle de diagnóstico. Lo llamarán Giardia de la misma manera que llamamos a una fotocopiadora una máquina Xerox y no tiene ningún sentido (desde un punto de vista práctico) discutir sobre la diferencia cuando la prevención es la misma:

Filtra/hierve tu maldita agua.

¿Por qué la gente está tan preocupada por Giardia?

Porque la giardia se encuentra comúnmente en el agua de campo y se sabe que hace que algunas personas se enfermen gravemente. La EPA dice [giardia] " Se han encontrado quistes todos los meses del año en aguas superficiales desde el Ártico hasta los trópicos, incluso en las aguas superficiales más prístinas ". [a]

¿O por qué todo el mundo le tiene tanto miedo ahora, cuando a nadie parecía importarle antes?

Su papel como organismo patógeno no se reconoció hasta la década de 1970. Además, mientras que la mayoría de las diarreas adquiridas en la naturaleza normalmente se resuelven en uno o dos días, la giardiasis sintomática suele ser mucho más grave. Un estudio de casos verificados encontró que la víctima promedio de giardiasis estuvo enferma 3.8 semanas y perdió 12 libras. [d] En casos más raros, la giardiasis puede provocar complicaciones más graves . [L]

El documento " Evaluación de riesgos y control de la giardiasis transmitida por el agua " encontró que la dosis infecciosa mínima es UN quiste de giardia con un quiste estimado en un riesgo del 2%. [b] [i] Es una falacia que se necesita un mínimo de 10 quistes para que ocurra una infección de giardiasis. Eso se basa en una tergiversación del famoso estudio Rendtorff . [h]

Ha habido brotes documentados entre mochileros a causa del agua potable, como se informó en " Brote de giardiasis asociado con agua potable superficial a lo largo de una ruta de senderismo " (2015) y " Un brote de giardiasis en un grupo de campistas " y otros.[c] [ f] Menos del 1% de los casos de giardiasis son parte de brotes .[g]

El artículo "Giardiasis en Colorado: un estudio epidemiológico" que analizó solo los casos de giardiasis verificados en laboratorio concluyó: una mayor incidencia de giardiasis [se mostró en aquellos que] acamparon durante la noche (38 % frente a 18 %) y bebieron alcohol de montaña sin tratar. agua (50% vs 17%), p menor a .001. También se identificó una correlación entre la distribución estacional de casos y el grado de contaminación fecal de los arroyos de montaña…. beber agua de montaña sin tratar es una causa importante de infección endémica [negrita mía] [d]

A partir de 2016, existe un amplio consenso entre los CDC , la FDA , la EPA, la Clínica Mayo y los departamentos de salud estatales de que la giardiasis es común [con un estimado de 1.2 millones de casos al año, con aproximadamente la mitad o menos sintomáticos] y que los campistas y excursionistas beben alcohol sin tratamiento. las aguas superficiales se encuentran entre las que corren mayor riesgo [a] [e] [i] [j]

Creo que los CDC resumieron bien el problema: aunque se ha debatido el consejo de filtrar y desinfectar universalmente el agua potable en zonas rurales para prevenir enfermedades, se han documentado las consecuencias para la salud de ignorar los consejos estándar de tratamiento del agua... [k]

Escribí este artículo sobre lo que dice la ciencia sobre el tratamiento del agua de campo. Contiene numerosas citas.

Reuní esta larga lista de artículos científicos relacionados con los patógenos del agua en zonas rurales .

No me preocupo por tratar el agua, simplemente lo hago. Es fácil, mucho más fácil que lidiar con tres casos graves de giardiasis, te lo puedo decir por experiencia personal.

Referencias:

a: Agencia de Protección Ambiental “Giardia: Aviso de Salud del Agua Potable”

b: Rose, Joan B., Charles N. Haas y Stig Regli. “Evaluación de riesgos y control de la giardiasis transmitida por el agua”. Revista estadounidense de salud pública 81.6 (1991): 709-713.

c: Gretsch, Stephanie. “ Brote de giardiasis asociado con el consumo de agua superficial a lo largo de una ruta de senderismo ”. Conferencia Anual 2015 CSTE. Cste, 2015.

d: WRIGHT, RICHARD A., et al. "Giardiasis en Colorado: un estudio epidemiológico". Revista americana de epidemiología 105.4 (1977): 330-336.

e: Pintor, Julia E., et al. “Vigilancia de la giardiasis: Estados Unidos, 2011–2012”. Informe semanal de morbilidad y mortalidad. Resúmenes de vigilancia (Washington, DC: 2002) 64 (2015): 15-25.

f: Barbour, Alan G., Craig R. Nichols y Taira Fukushima. “Un brote de giardiasis en un grupo de campistas”. La revista americana de medicina tropical e higiene 25.3 (1976): 384-389.

g: Petersen, Lyle R., Matthew L. Cartter y James L. Hadler. “Un brote de Giardia lamblia transmitido por los alimentos”. El Diario de enfermedades infecciosas (1988): 846-848.

h: RENDTORFF, ROBERT C. "La transmisión experimental de parásitos protozoarios intestinales humanos. II. Quistes de Giardia lamblia administrados en cápsulas". Revista americana de higiene 59.2 (1954): 209-20.

i: Manual sobre microorganismos, patógenos transmitidos por los alimentos y toxinas naturales. "Libro de bichos malos". Centro de Seguridad Alimentaria y Nutrición Aplicada. Consultado el 24 de octubre (2005).

j: Clínica Mayo, Enfermedades y Condiciones Infección por Giardia (giardiasis)

k: Yoder, Jonathan, et al. “Vigilancia de enfermedades transmitidas por el agua y brotes asociados con el agua potable y el agua no destinada al consumo humano, Estados Unidos, 2005-2006”. Informe semanal de morbilidad y mortalidad. Resúmenes de vigilancia (Washington, DC: 2002) 57.9 (2008): 39-62.

I: Halliez, MC y André G. Buret. "Consecuencias extraintestinales ya largo plazo de las infecciones por Giardia duodenalis". World J Gastroenterol 19.47 (2013): 8974-8985.

Algunas excelentes respuestas basadas en la investigación aquí, así que me centraré en las implicaciones prácticas.

Primero, y lo más importante:

La mayoría de las infecciones intestinales en el interior del país no son causadas por agua en mal estado: el principal peligro es la mala higiene personal en un entorno donde muchos permiten que los estándares se resbalen.

Así que sea escrupuloso y desconfíe de compartir alimentos que hayan sido manipulados por otros.

En cuanto a la giardia transmitida por el agua (y otras infecciones que se agrupan genéricamente bajo este nombre), simplemente no veo el sentido de correr ningún riesgo: siempre llevo un filtro liviano. Pesa 100 gramos y funciona hasta el nivel viral. Si hay la más mínima duda lo uso. Es muy rápido y sin complicaciones, mientras que las infecciones que previene son muy desagradables. Entonces, el cálculo de costo/beneficio es obvio.

No en todas partes es tan prístino como High Sierra. En la zona montañosa donde se mezcla con el ganado, un filtro es prácticamente esencial ya que la contaminación fecal es un riesgo real. E incluso más arriba, muchos animales salvajes portan giardia y otras infecciones.

Compré mi filtro después de atravesar la Sierra Nevada española en una ola de calor otoñal fuera de temporada. Había agua por todo el mapa, así que no anticipé ningún problema. Pero había manadas de cabras montesas orinando y defecando en todas las fuentes mientras permanecían en el agua para refrescarse. Tuve una verdadera lucha para encontrar algo seguro. La deshidratación en una ola de calor no es broma...

(También llevo mi filtro en las ciudades: puedo beber de cualquier fuente y me ahorra una fortuna en agua embotellada ecológicamente dañina).

Entonces, la respuesta es que si tiene cuidado con la higiene y lleva un buen filtro, no hay razón para preocuparse por la giardia. Sin estas precauciones, en muchas situaciones hay motivos para preocuparse, como han demostrado otros.